SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika;
3. Bukan sebagai perangkat desa dan pengurus Lembaga Kemasyarakatan;
4. Bersedia dicalonkan sebagai anggota BPD.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai
persyaratan bakal calon anggota BPD sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, ................

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp.6000,00

Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : …………………………………………………………..
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
…………………………………………………………… AGAMA :
……………………………………………………………
PEKERJAAN :
…………………………………………………………… TEMPAT TINGGAL : DESA
SOOKO RT:….. RW:…… KEC. WRINGINANOM
KABUPATEN GRESIK

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA

TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN
HUKUM TETAP.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN
SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA
BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

GRESIK,….. Oktober 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( ………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIH

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
…………………………………………………………… TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
…………………………………………………………… AGAMA :
……………………………………………………………
PEKERJAAN : …………………………………………………………
TEMPAT TINGGAL : DESA SOOKO RT:….RW:……KEC.
WRINGINANOM
KABUPATEN GRESIK

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA SAMPAI

DENGAN SAAT INI HAK PILIH SAYA TIDAK SEDANG DICABUT BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN
SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA
BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

GRESIK,……. OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(………………………………….)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. Tempat lahir/tgl. lahir : ……………………………………………………………
3. Jenis kelamin : …………………………………………………………...
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Status perkawinan : ……………………………………………………………
6. Alamat rumah : Desa Sooko RT:…….RW:….. kec. Wringinanom Kab.
Gresik

II. PENDIDIKAN
1. ……………………………………………….Lulus Tahun ……………
2. ………………………………………………..Lulus Tahun …………….
3. ………………………………………………..Lulus Tahun …………….
4. ………………………………………………..Lulus Tahun ……………

III. RIWAYAT PEKERJAAN

a.
……………………………………………………………………………………………………
………………………….
.
b.
……………………………………………………………………………………………………
………………………….
.
c.
……………………………………………………………………………………………………
………………………….
.

IV. KETERANGAN KELUARGA

1. Suami/Istri
a. Nama : .............................................................................
b. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………….............
c. Tanggal Nikah : ……………………………………………………………
d. Pekerjaan : ……………………………………………………………
2. Bapak dan Ibu kandung
BAPAK
a. Nama : ……………………………………………………………
b. Tempat, tanggal lahir/umur : ………………………………………............................
c. Pekerjaan : …………………………………………………………….
IBU
a. Nama : …………………………………………………………....
b. Tempat, tanggal lahir/umur : …………………………………………………………..
 c. Pekerjaan : …………………………………………………………….

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Gresik,……… Oktober 2018
Yang membuat

(……………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................................................
Umur : ……………………………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………………………… …
Alamat : Desa Sooko RT: …. RW: ……Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik

Dengan ini saya menyatakan dengan hormat bahwa saya bersedia dicalonkan
sebagai Bakal calon anggota Badan Permusyawaratan Desa Sooko Kecamatan
Wringinanom Kabupaten Gresik dari daerah wilayah RT: ………….. RW: ……………..
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak lain.

Mengetahui, Sooko, ..........................2018

Ketua RW Yang Menyatakan

(..............................) (………………………………………)
 Sooko,…………………… 2018
Hal : Permohonan menjadi calon anggota
Badan Permusyawaratan Desa Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa Sooko
Melalui
Panitia Pengisian
Pembentukan Badan
Permusyawaratan Desa di-
Sooko

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
…………………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin :
…………………………………………………………………… Alamat : Desa
Sooko RT:……RW:…….. Kec. Wringinanom Kab. Gresik

Bersama ini saya mengajukan permohonan agar dapatnya di terima

sebagai Calon Anggota BPD Desa Sooko Kecamatan Wringinanom
Kabupaten Gresik
Adapun pengajuan saya dari daerah wilayah : RT: ……….. RW: ………………
Sebagai bahan pertimbangan maka dengan ini saya lampirkan pula sbb:
1. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) atau Ijazah yang telah
dilegalisir dari SD sampai Ijazah terakhir;
2. Daftar Riwayat Hidup;
3. Surat Keterangan sehat dari dokter/Bedan Puskesmas setempat;
4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum;
5. Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya;
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang telah diligalisir;
7. Surat Pernyataan bersedia di calonkan menjadi anggota BPD;
8. Surat pernyataan belum pernah menjabat anggota BPD selama 2
(dua) periode;
9. Foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.
Demikian Surat Permohonan saya untuk menjadikan maklum dan atas

Terkabulnnya Permohonan ini disampaikan terima kasih

Hormat kami,