PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KARANGRAYUNG
SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………………………..
Alamat : Desa ……………………………..Kecamatan Karangrayung

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

IJAZAH SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………….
UPTD PENDIDIKAN KEC. KARANGRAYUNG KAB. GROBOGAN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini ……………… Tanggal …………… bulan Agustus tahun Duaribu tujuh belas
bertempat di SD Negeri …………………… Kecamatan Karangrayung Kabupaten Grobogan, telah
dilakukan serah terima oleh:
1. Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri ………………….
Alamat : Desa …………………….Kecamatan Karangrayung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ………………………………………
Orang Tua/Wali : ………………………………………
Alamat : Ds……………………………….Kecamatan Karangrayung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Ijazah SD Tahun
Pelajaran 2016/2017 dengan nomor seri ……………..……….. yang ditulis dengan benar
sesuai dengan data siswa
2. PIHAK KEDUA menerima Ijazah SD tahun 2016/2017 tersebut, dengan tanpa
keberatan.

Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua), semua ditandatangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima yang menyerahkan

………………….………… ……………………….
NIP.
Saksi-aaksi

1. Tanda Tangan: ……………….. 2

Tanda Tangan: …………………..
Nama : ……………………. Nama : …………………….
NIP : ……………………. Status. : Siswa
Jabatan : Guru NIS : …………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KARANGRAYUNG
Alamat : Jl Raya Karangrayung. Telpon. 0292- 658450 Kode Pos.58163

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2016/2017
UPTD PENDIDIKAN KEC. KARANGRAYUNG KAB. GROBOGAN

Pada hari ini Jumat Tanggal Empat bulan Agustus tahun Duaribu tujuh belas bertempat di UPTD
Pendidikan Kecamatan Karangrayung Kabupaten Grobogan, telah dilakukan serah terima oleh:
1. Nama : Dra. Siti Khunaenah
NIP : 19620814 198201 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan
Alamat : Kecamatan Karangrayung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri ……………………..
Alamat : Ds……………………………….Kecamatan Karangrayung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko Ijazah SD
Tahun Pelajaran 2016/2017 sebanyak ………..lembar, dengan rincian sbb.:
Diterima
No. Jenis Kurikulu Jumlah Nomor Seri Ket.
Blangko m Awal Akhir

1. Ijazah SD KK 2006

2. Ijazah SD KK 2013

2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Negara berupa Blangko Ijazah SD tahun

2016/2017 tersebut, dengan penuh tanggung jawab.

Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) semua ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima yang menyerahkan

………………….………… Dra. SITI KHUNAENAH

NIP. NIP 19620814 198201 2 002
Saksi-aaksi

1. Tanda Tangan: ……………….. 2

Tanda Tangan: …………………..
Nama : Muslih, S.Pd. M.Pd. Nama : …………………….
NIP : 19630714 198903 1 011 NIP. : …………………….
Jabatan : Pengawas TK/SD Jabatan : …………………….