BUPATI BARRU

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. SUARDI SALEH, M.Si

Jabatan : Plt. Bupati Barru
Alamat : Jalan Sultan Hasanuddin No. 82 Kabupaten Baaru Provinsi Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan bersedia menerima Hibah Barang Milik Negara dari Badan Geologi
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia, berupa:

1. Nama Barang : Sumur Bor Dalam (Berikut kelengkapannya)

2. Jumlah Barang : 1 (Satu) Unit
3. Lokasi : Desa Lempang Kecamatan Tanete Riaja Kabupaten Barru Provinsi
Sulawesi Selatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan hibah Barang Milik Negara
pada Badan Geologi Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia.

Barru, November 2017

Plt. Bupati Barru

Wakil Bupati Barru

Ir. H. SUARDI SALEH, M.Si