PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No 21, Tirtomulyo Plantungan, Telp (0294)3652015, Kode Pos 51362
E-mail : puskesmasplantungan001@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN

NOMOR : 077 TAHUN 2023
TENTANG
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN
KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN,

Menimbang : a. bahwa ketersediaan data dan informasi akan

memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para
penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-
masing pelaksana pelayanan baik UKM maupun UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium dalam merencanakan,
melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pengguna layanan;
b. bahwa pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan
pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi
dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah
ditentukan;
c. bahwa distribusi informasi baik secara internal
maupun eksternal dilakukan sesuai dengan
ketentuan;
d. bahwa sehubungan dengan huruf a, huruf b dan
huruf c tersebut perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Sistem Pencatatan dan Pelaporan
di Puskesmas Plantungan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
 Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 04 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
 Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 10 Tahun 2021 Tentang Pelaksanaan Vaksinasi
Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Corona Virus Disease 2019 Covid-19;
17. Peraturan Bupati Kendal No 73 Tahun 2018 tentang
Standart Pelayanan Minimal pada Unit Pelaksana
Tekhnis Daerah Pusat kesehatan Masyarakat yang
menerapkan BLUD di Pemerintah Kabupaten Kendal;
18. Peraturan Bupati Kendal Nomor 84 Tahun 2019
Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kendal
Nomor 79 Tahun 2016 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kendal;
19. Peraturan Bupati Kendal Nomor 15 Tahun 2021
tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi Serta Tata Hubungan Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal (Berita Daerah Kabupaten Kendal
Tahun 2021 Nomor 15 );
20. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal
Nomor : 800/7018/Dinkes/2021 Tentang Struktur
Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Kendal;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Sistem Pencatatan dan pelaporan di Puskesmas
Plantungan sebagaimana yang telah ditetapkan tercantum
pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KEDUA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka Keputusan
Kepala Puskesmas Plantungan Nomor 077 Tahun 2022
tentang Pencatatan dan Pelaporan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Kendal
pada tanggal 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN,

dr. KARYADI
Penata Tingkat I
NIP. 197010012009041001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PLANTUNGAN
NOMOR : 077 TAHUN 2023
TANGGAL : 03 JANUARI 2023

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN
(1) Setiap pelaksana kegiatan Puskesmas dan
jaringannya wajib melakukan pencatatan kegiatan
yang dilaksanakan.
(2) Lingkup pencatatan meliputi pencatatan:
a. data dasar; dan
b. data program.
(3) Data dasar meliputi:
a. identitas Puskesmas;
b. wilayah kerja Puskesmas;
c. sumber daya Puskesmas; dan
d. sasaran program.
(4) Data program meliputi data:
a. upaya kesehatan masyarakat esensial;
b. upaya kesehatan masyarakat pengembangan;
c. upaya kesehatan perseorangan;
d. upaya Kesehatan Jaringan Puskesmas dan Jejaring
Fasyankes;
e. bangunan, Sarpras dan peralatan kesehatan;
f. mutu Puskesmas; dan
g. program lainnya.
(5) Data program lainnya meliputi data manajemen
Puskesmas, pelayanan kefarmasian, pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan
laboratorium, dan kunjungan keluarga.
(6) Data upaya kesehatan perseorangan dicatat dalam
bentuk rekam medis yang dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(7) Pencatatan menggunakan instrumen:
a. kartu;
i. kartu status; dan
Kartu status paling sedikit memuat:
 - identitas Puskesmas;
- identitas sasaran;
- kegiatan dan hasil kegiatan terhadap
sasaran;
- identitas pelaksana kegiatan;
ii. Kartu Puskesmas
Kartu Puskesmas merupakan identitas pengunjung
Puskesmas yang diberikan kepada setiap
pengunjung Puskesmas dan ditunjukkan kepada
petugas Puskesmas setiap kali berkunjung
Kartu Puskesmas paling sedikit memuat:
- nama lengkap sesuai dengan kartu tanda
penduduk;
- Nomor Induk Kependudukan (NIK); dan
- Nomor Kartu Keluarga (NKK).
b. formulir; dan/atau
✓ Formulir merupakan instrumen pencatatan
yang digunakan satu kali dalam kegiatan
terhadap sasaran kegiatan.
✓ Formulir paling sedikit memuat:
• identitas Puskesmas;
• identitas sasaran;
• kegiatan dan hasil kegiatan
terhadap sasaran; da
• identitas pelaksana kegiatan.
c. register.
Register merupakan instrumen pencatatan yang berisi
rekapitulasi daftar identitas dan hasil kegiatan
terhadap sejumlah sasaran, baik yang bersumber dari
kartu maupun formulir.
Register paling sedikit memuat:
✓ identitas Puskesmas;
✓ identitas sasaran;
✓ kegiatan dan hasil kegiatan terhadap sasaran; dan
✓ identitas pelaksana kegiatan.
(8) Hasil pencatatan di dokumentasikan sebagai dokumen
implementasi.
B. PELAPORAN
(1) Setiap Penanggung Jawab, Koordinator dan Pelaksana
membuat laporan untuk dilaporkan dan di tandatangi
oleh Kepala Puskesmas.
(2) Setiap Pelaksana melaporkan capaian pada Rapat Pokja,
Lokmin, Rapat Tinjauan Managemen atau pada saat
dilakukan monev oleh Penanggung Jawab atau Kepala
Puskesmas.
(3) Setiap Pelaksana melaporkan capaian pada SIP Online
dan aplikasi laporan online lainnya.
(4) Laporan yg sudah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
di kelola oleh Tim SIP.
(5) Kepala Puskesmas harus menyampaikan laporan
kegiatan Puskesmas secara berkala kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
(6) Laporan disusun berdasarkan pencatatan kegiatan
dan hasil kegiatan di Puskesmas dan jaringan
Puskesmas.
(7) Laporan terdiri atas laporan data dasar dan
laporan data program.
(8) Laporan data program dilakukan secara rutin
dan tidak rutin.
(9) Laporan data dasar meliputi:
a. identitas Puskesmas;
b. wilayah kerja Puskesmas;
c. sumber daya Puskesmas; dan
d. sasaran program.
(10) Laporan data program secara rutin disampaikan
dalam bentuk:
a. laporan mingguan;
Laporan mingguan mencakup laporan
penyakit potensi wabah.
b. laporan bulanan;
Laporan bulanan mencakup laporan data
program dalam 1 (satu) bulan.
c. Laporan 6 bulanan;
 Laporan 6 bulanan mencakup laporan Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP). Dilakukan bulan Juli tahun
berjalan dan Januari tahun berikutnya.
d. laporan tahunan.
(11) Laporan 6 bulanan berupa Laporan PKP
(1) Laporan tahunan mencakup laporan data dasar
dan data program dalam 1 (satu) tahun.
(2) Pelaporan disampaikan sesuai dengan jadwal
sebagai berikut:
a. laporan mingguan paling lambat setiap hari
Selasa pada minggu berikutnya;
b. laporan bulanan paling lambat setiap tanggal
5 pada bulan berikutnya; dan
c. laporan tahunan paling lambat setiap tanggal
5 p a d a tahun b e r i k u t n y a .
(3) Laporan data program secara tidak rutin terdiri
atas:
a. laporan kejadian luar biasa; dan
b. laporan khusus.
(4) Laporan kejadian luar biasa dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Laporan terdiri atas:
a. laporan surveilans sentinel; dan
b. laporan untuk kebutuhan tertentu.
(5) Laporan surveilans sentinel dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(6) Laporan untuk kebutuhan tertentu dilaksanakan
sesuai dengan permintaan kebutuhan
melalui Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten.
(7) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten wajib
membuat dan m e n g i n f o r m a s i k a n umpan
balik terhadap laporan kegiatan Puskesmas dan
jaringannya.
(8) Umpan balik disampaikan paling lambat tanggal
 20 (dua puluh) pada bulan diterimanya laporan.
(9) Umpan balik berupa surat pemberitahuan yang
memuat keterangan p a l i n g sedikit mengenai:
a. jenis laporan;
b. kelengkapan isi laporan;
(10) ketepatan waktu penyampaian laporan;
a. hasil validasi isi laporan; dan
b. rekomendasi.
(11) Dalam hal berdasarkan rekomendasi dibutuhkan
perbaikan laporan, Puskesmas harus
menyampaikan laporan perbaikan paling lambat
tanggal 5 (lima) pada bulan berikutnya setelah
laporan disampaikan.
(12) Pencatatan dan Pelaporan Keuangan Puskesmas
dan Jaringannya.
Setiap Puskesmas wajib melakukan pencatatan
dan pelaporan keuangan.
Pencatatan dan pelaporan keuangan
dilaksanakan sesuai standar akuntansi keuangan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
C. Survei Lapangan
(1) Survei lapangan dilakukan untuk memperoleh
formasi yang diperlukan untuk pengambilan
keputusan melalui Survei lapangan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-
undangan.
(2) Hasil survei lapangan harus dilaporkan oleh
kepala Puskesmas kepada kepala dinas kesehatan
kabupaten.
D. Laporan Lintas Sektor Terkait
(1) Untuk pemenuhan kebutuhan data dalam
manajemen Puskesmas dan pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas, dilakukan
pengumpulan data yang bersumber dari laporan
lintas sektor terkait.
(2) Data dari laporan lintas sektor terkait berupa
 data demografi, data terkait program Puskesmas,
dan data lainnya sesuai kebutuhan.
(3) Data diintegrasikan dalam pelaporan Puskesmas
dengan mencantumkan sumber data.
E. Laporan Jejaring Puskesmas di Wilayah Kerja
(1) Untuk pemenuhan kebutuhan data dalam
manajemen Puskesmas dan pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas, dilakukan
pengumpulan data pelayanan kesehatan yang
bersumber dari laporan jejaring Puskesmas di
wilayah kerjanya.
(2) Jejaring Puskesmas terdiri atas klinik, rumah
sakit, apotek, laboratorium, dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya serta upaya
kesehatan bersumber daya kesehatan bersumber
daya masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.
(3) Data pelayanan kesehatan paling sedikit terdiri
atas:
a. data kelahiran;
b. data kematian;
c. data kesakitan dan masalah kesehatan
lainnya; dan
d. data kunjungan pelayanan.
(4) Data kesakitan dan masalah kesehatan lainnya
ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten.
(5) Data dikelola dalam pelaporan yang terintegrasi
dengan pelaporan Puskesmas dengan
mencantumkan sumber data.
(6) Ketentuan mengenai laporan jejaring Puskesmas
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.

KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN,

dr. KARYADI
Penata Tingkat I
NIP. 197010012009041001
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
DATA PUSKESMAS
No. Dokumen : SOP/I/2023/Pkm.Plt/131
No. Revisi :1
SOP
Tanggal Terbit : 3 Januari 2023
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. KARYADI
PLANTUNGAN NIP.197010012009041001

1. Pengertian Pencatatan adalah : Kegiatan mencatat informasi, data, proses

penyelenggaraan upaya kesehatan, serta keterangan lain yang dibutuhkan dan
pertanggung jawaban penyelenggaraan upaya kesehatan Puskesmas dari
sumber- sumber yang kompeten dan benar.
Pelaporan adalah : Kegiatan menyampaikan informasi, hasil olah dan analisis
pencatatan kegiatan, serta keterangan yang dibutuhkan, ataupun
pertanggungjawaban penyelenggaraan upaya kesehatan Puskesmas.
2. Tujuan SebagaI acuan penerapan langkah ;angkah dalam pencatatan dan pelaporan di
Puskesmas
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 077 Tahun 2023 tentang Pengumpulan,
penyimpanan, analis data, dan pelaporan serta distribusi informasi. pencatatan
dan pelaporan.
4. Referensi 1. Permenkes Nomor 31 tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas
2. Pedoman Manajemen Data dan Informasi Puskesmas
5. Langkah – 1. Petugas mencatat data / keterangan
langkah 2. Petugas merekaputalisasi data/keterangan setiap bulan
3. Petugas melakukan pengolahan dan analisis data/keterangan
4. Petugas mengentry data/hasil rekap data ke SIP online atau aplikasi
aplikasi yang di sediakan
5. Petugas mengirimkan laporan kepada Penanggungjawab dan Kepala
Puskesmas
6. Petugas mengarsipkan laporan
6. Diagram alir -
7. Unit terkait 1. Pelayanan administrasi dan manajemen
2. Pelayana Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
4. Lintas sektor terkait
5. Jejaring dan/atau jaringan.
8. Rekam Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 Puskesmas Plantungan UPTD Puskesmas plantungan 3 Januari 2022

menjadi Puskesmas
Plantungan

2/2
 Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) Per-tanggal: 10/06/2023

LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI T IBU HAMIL DAN WUS PUSKESMAS

Puskesmas: PLANTUNGAN
Kabupaten/Kota: KENDAL
Provinsi: JAWA TENGAH
Bulan: APRIL 2023

JUMLAH DAN PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI JUMLAH DAN PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI

NO DESA / KELURAHAN
SASARAN SASARAN
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
BUMIL WUS
# # % # % # % # % # % # # % # % # % # % #
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 TIRTOMULYO 41 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 783 0 0,0 0 0,0 0 0,0 7 0,9 0
2 WONODADI 61 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 901 0 0,0 0 0,0 0 0,0 8 0,9 0
3 TLOGOPAYUNG 62 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 888 0 0,0 0 0,0 0 0,0 11 1,3 0
4 BLUMAH 18 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 260 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0
5 KEDITEN 19 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 267 0 0,0 0 0,0 0 0,0 5 2,0 0
6 MANGGUNG MAGU 48 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 518 0 0,0 0 0,0 0 0,0 8 1,6 0
7 JURAG AGUNG 36 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 548 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 0,5 0
8 KARANG ANYAR 22 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 376 0 0,0 0 0,0 0 0,0 5 1,2 0
9 JATI 16 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 348 0 0,0 0 0,0 0 0,0 6 1,8 0
10 WADAS 52 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 760 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 0,5 0
11 BENDOSARI 44 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 724 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,3 0
12 MOJO AGUNG 37 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 531 0 0,0 0 0,0 0 0,0 16 3,1 0

PUSKESMAS 456 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 6904 0 0,0 0 0,0 0 0,0 76 1,1 0
 Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) Per-tanggal: 10/06/2023

JUMLAH TOTAL DAN PERSENTASE Td2+

N PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI
WUS (HAMIL+TIDAK HAMIL) DIIMUNISASI Td BUMIL

Td5 Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 Td 2 +

% # % # % # % # % # % # %
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 7 0,9 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 8 0,9 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 11 1,2 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 5 1,8 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 8 1,5 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 0,5 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 5 1,1 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 6 1,7 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 0,5 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,3 0 0,0 0 0,0
0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 16 2,9 0 0,0 0 0,0

0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 76 1,0 0 0,0 0 0,0

______________, Tanggal___________

Kepala Puskesmas/Dinas Kesehatan

(Nama) dan (NIP)
PELAPORAN IMUNISASI MELALUI SIP ONLINE