PENGKAJIAN INPUT

A. Profil dan Gambaran Umum RSUD

1. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
2. Visi, Misi, Tugas dan Fungsi RSUD
3. Budaya Kerja Karyawan RSUD
4. Tugas RSUD Wates
5. Fungsi RSUD

B. Profil dan Gambaran Umum Ruang

1. Visi ruangan
2. MISI
3. Motto ruangan
4. Budaya kerja
5. Letak ruang
6. Fasilitas ruangan untuk pasien
7. Fasilitas untuk petugas kesehatan
8. Denah ruangan
9. Struktur Organisasi Ruang
10. Kualifikasi Tenaga Keperawatan Di Ruang (NAMA, NIP, PENDIDIKAN,
LAMA KERJA, JABATAN)

C. INPUT
1. MAN
2. Jumlah Pasien di Ruang
- Kasus Terbesar di Ruang
- Rekapitulasi Data Mahasiswa Praktik (nama institusi, jumlah mahasiswa,
lama praktik, kompetensi)
3. Tenaga Perawat
- Distribusi Perawat Di Ruang ( nama, nip, pendidikan, jabatan, pelatihan,
lama kerja
- Kualifikasi Pendidikan Formal Tenaga Keperawatan Di Ruang
- Uraian Tugas karu (tugas pokok, fungsi, uraian tugas, wewenang,
tanggung jawab,
- KEPALA RUANG (Tugas pokok, fungsi, uraian tugas, wewenang,
tanggung jawab)
- PRIMARY NURSE RUANG ((Tugas pokok, fungsi, uraian tugas,
wewenang, tanggung jawab)
- ASOCIATE NURSE RUANG ((Tugas pokok, fungsi, uraian tugas,
wewenang, tanggung jawab)
 4. MONEY
- sumber dana untuk operasional ruangan berasal dari :
- Fokus pembiayaan tersebut adalah:
- ASURANSI

5. METHOD
- Metode yang dipakai
- Standar Asuhan Keperawatan di Ruang
- Standar prosedur operasional di Ruang

6. MATERIAL
- Inventaris Alat Medik
No Fasilitas Jumlah Standar Keterangan
Cukup Tidak
Cukup
1.Amubag 2 set Sesuai jumlah bed 
2.Bed ICU with matras 6 buah 2 
(elektrik)
3.Bed Side Cabinet 6 buah Sesuai jumlah bed 
4.Bed Side Monitor 8 buah Sesuai jumlah bed 
5.Blood Warmer 3 buah 
6.Bed Over Table 3 buah Sesuai jumlah bed 
7.EKG 1 unit Sesuai jumlah bed 
8.Infus Pump 9 buah 
9.Timbangan Dewasa 1 buah 
10.
Kursi Roda 1 2-3/ruangan 
11.
Lampu Amergency 0 1/ruangan 
12.
Lampu Sorot 2 
13.
Lampu UV 1 
14.
Manometer Oksigen 8
15.
Meja BSM 4 
16.
Nebulizer 1 Set Sesuai jumlah bed 
17.
Spignomanometer 3 
18.
Standar Infus 9 sesuai jumlah bed atau 
2x jumlah bed
19.
Stek Pan/ Pispot 3 Sesuai jumlah bed 
20.
Strerilisator Kering 1 
21.
Stethoscope 2 
22.
Suction Pump 2 Sesuai jumlah bed 
23.
Siringe Pump 14 Sesuai jumlah bed 
24.
Troly Instrumen 2 
25.
Troly EKG 1 Sesuai jumlah alat 
26.
Troly Emergancy 12 
27.
Tiang Infus Kaki Lima 11 Sesuai jumlah bed atau 
2x lipat
 28.
Tromol Kassa Besar 1 
29.
Tromol Kassa Sedang 1 
30.
Tromol Kassa Kecil 2 
31.
Urinal stenlis 1 
32.
Vena Sectie Set 1 
33.
Respirator KSV 1 
34.
Ventilator 5 Sesuai jumlah bed atau  2 rusak
2x lipat
35.
Bak Injeksi -
36.
Bak Instrumen 6 
37.
Bengkok 5 
38.
Gunting Hacting AFF 1 
39.
Gunting Lancip 1 
40.
Gunting Verban 2 set 
41.
Com Kecil 2 
42.
Corentang 1 
43.
Mangkok Obat 2 
44.
Pinset Anatomis 2 set+4 
buah
45.
Pinset Cirurgis 2 set 
46.
Puyeran Obat 1 
47.
Tempat Korentang 0
48.
Tong Spatula 0 
49.
Torniquet 1 
50.
Tiang Infus Bed 16 
51.
Duk Klem 0 
52.
Sterilisator Kering 1 
53.
Termometer Digital 2 
54.
Tensimeter Manual 1 
55.
Tensimeter Electrik 0 

Inventaris Blangko

NO Nama Alat Keterangan Validasi

1 Blangko Perjalanan Penyakit Cukup Ada
2 Blangko Monitor dan Tindakan Cukup Ada
3 Blangko Catatan Perkembangan Pasien Cukup Ada
Terintegritas
4 Blangko Ringkasan Riwayat Pasien Cukup Ada
Masuk-Keluar
5 Blangko Catatan Perkembangan Askep Cukup Ada
6 Blangko Surat Pernyataan Persetujuan Cukup Ada
7 Blangko Rekaman Askep Resume Cukup Ada
askep
8 Blangko Lembar Konsultasi Cukup Ada
9 Blangko Tranfusi Darah Cukup Ada
10 Blangko Konsultasi Cukup Ada
11 Blangko Visite Dokter Cukup Ada
Inventaris Alat Rumah Tangga

NO Nama Alat Inventaris Standart Keterangan

Cukup Tidak
1 Ember Linen 2 
Tertutup
2 Sepatu Boot 1 
3 Serok Sampah 2 
4 Sapu Panjang 1 
5 Sapu lantai 5 
6 Tebahan Kasur 2 
7 Stik Pel 4 
8 Keset 2 
9 Ember 3 
10 Ember Mandi 2 
Tertutup
11 Gayung 2 
12 Gelas Ukur Urine 2 
13 Baskom Mandi 12 
Stenlise
14 Urinal 4 
15 Pispot 5 
16 Full Box 1 
17 Alat Dapur 1 set 
Rumah Tangga
18 Kompor 1 
19 Tabung Gas 1 
20 Lemari Es 1 
21 Dispenser 2 
22 Keranjang Obat 1
23 Rak Sepatu 2 
24 Meja 12 
25 Meja Nursing 1 
Stasioner Center
26 Kursi 12 
27 Bangku 3 
28 White Board 1 
29 Daftar nama 1 
perawat
30 Papan Jadwal tim 1 
code blue
31 Papan Jadwal tim 1 
code red
32 Helm Apar 4 
33 Apar 1 
34 Almari Besar 6 
35 Kotak Obat Pasien 2 set 
 36 Kipas Angin 1 
33 Televisi 1 
34 Tempat Tidur 1 
Dokter
35 Tempat Limbah 2 
Tajam
36 Tempat Sampah 8 
Tertutup
37 AC 4 
38 Tabung O2 Tergantung 
kebutuhan
39 Jam Dinding 2 
40 Telepon 1 
41 Kalkulator 1` 
42 Komputer 1 unit 
43 Emergency Kit + 2 set 
Buku Kontrol
44 Keranjang Baju 1 
Kotor Perawat
45 Kasur Perawat 3 
46 Lemari B3 2 
47 Lemari BAHP 1 
48 Pengatur Suhu 1 
Kulkas
49 Tempat Jemuran 2 
Handuk
50 Trolley Linen 1 

Inventaris Alat Linen

No Nama Barang Data Keterangan Validasi

Kondisi
1 Sprei 24 Cukup Baik
2 Stik Laken 23 Cukup Baik
3 Sarung Bantal 25 Cukup Baik
4 Selimut Pasien 12 Cukup Baik
5 Taplak Meja 4 Cukup Baik
6 Bantal Dewasa 14 Cukup Baik
7 Bantal Anak 1 Cukup Baik
8 Perlak Pasien 8 Cukup Baik
9 Handuk Pasien 8 Cukup Baik
10 Baju Pasien 9 Cukup Baik
11 Baju Tindakan Pink 13 Cukup Baik
12 Baju Tindakan Orange 13 Cukup Baik
13 Baju Tindakan Hijau 1 Cukup Baik
14 Sarung Guling 15 Cukup Baik
15 Sarung Kasur 2 Cukup Baik
16 Kain Putih 1 Cukup Baik
17 Baju Tindakan Disposibel 5 Cukup Baik
Daftar Buku Bantu

No Nama Buku Data Keterangan Validasi

Kondisi
1 Pindah Bangsal 1 Cukup Baik
2 Bon Obat ICU 0 Tidak Ada -
3 Pulang ICU 1 Cukup Baik
4 Diit 2 Cukup Baik
5 Register GDS one touce 1 Cukup Baik
6 Pengembalian RM 1 Cukup Baik
7 Visite Dokter 0 Tidak Ada -
8 Supervisi/Supervisor 1 Cukup Baik
9 Terapi Obat Klien 0 Tidak Ada -
10 Laporan Pagi 1 Cukup Baik
11 Bantu Penerimaan Barang 1 Cukup Baik
12 Kartu Tunggu 1 Cukup Baik
13 Laporan 1 Cukup Baik
14 Kerusakan Barang 1 Cukup Baik
15 Permintaan Barang (Gizi) 1 Cukup Baik
16 Data EKG 1 Cukup Baik
17 Permintaan Barang (Sarana 1 Cukup Baik
dan alat)
18 Rujukan 1 Cukup Baik
19 Laporan Rapaat 1 Cukup Baik
20 Inventaris Obat 1 Cukup Baik
21 Inventaris Barang 1 Cukup Baik
22 Rekening (Keuangan) 2 Cukup Baik
23 Data (rekapitulasi) 1 Cukup Baik

4. Manchine
- Fasilitas Mesin di Ruang
No. Nama Alat Jumlah Validasi Keterangan
Data
1 Bed Side Monitor 8 Cukup
2 Blood Warmer 3 Cukup
3 DC Shock 1 Cukup
4 EKG 1 Cukup
5 Infus Pump 9 Cukup
6 Nebulizer 1 set Cukup
8 Syringe Pump 14 Cukup
9 Sterilisator Kering 1 Cukup
10 Suction Pump 2 Cukup
11 Termometer 3 Cukup
12 Ventilator 5 Rusak 2 Cukup