FORMULIR MUTU

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. N
Tanggal Lahir : 27 November 1951
Usia ; 70 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rancaheulang rt002/rw009 kec. Ciparay
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status marital : Menikah
Nomor RM : 00795467
Diagnosa Medis : Stroke
Tanggal Pengkajian : 30 November 2021
Tanggal Masuk RS : 27 November 2021

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : Garut

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri klien lemas dan tidak dapat di
gerakkan.
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang ke RS pada tanggal 27 November 2021 pukul 18.44 WIB,
dengan keluhan tiba-tiba tidak dapat berbicara (bicara rero) dan tubuh klien lemas,
bagian sebelah kiri tubuh pasien terutama bagian ekstremitas atas dan bawah tidak
dapat di gerakkan sejak 5 jam yang lalu. Sehingga klien tidak dapat beraktifitas
seperti toileting, makan,minum dan merawat diri. Klien juga mengatakan mual dan
pusing.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Anggota tubuh mulai tidak bisa di gerakkan sejak 2 minggu yang lalu, anggota
tubuh yang terasa lemas pada tangan kiri dari bahu sampai ujung jari, serta pada
kaki kiri dari paha sampai ujung jari. Keluarga klien mengatakan klien merasa lebih
nyaman bila anggota tubuh yang lemas dipijat-pijat dan bertambah terasa lemas bila
tidak dibantu keluarga untuk di gerakkan dan di pijat.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yang menurun.
4. Data psikologis, sosial dan spiritual
a. Data Psikologis :
Gambaran diri:
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak di sukai, pasien selalu
bersyukur dengan anggota tubuhnya yang telah di berikan oleh Allah SWT.
Identitas diri:
Klien merupakan seorang perempuan yang sudah mneikah.
Ideal diri:
klien berharap ingin cepat sembuh dan dapat pulang kerumah serta berkumpul
dengan anak dan cucunya.
Harga diri:
Pasien tidak merasa malu, dan mampu menerima keadaannya walaupun sedang
sakit.
Status emosional:
 Status emosional pasien baik.

Pola koping:
pasien selalu berfikiran positif walaupun dalam keadaan sakit.

b. Data Sosial :
Pasien ketika sakit biasanya berobat ke Rumah Sakit terdekat dan apabila ada
anggota keluarganya yang sakit selalu saling membantu.
c. Data Spiritual :

Agama : Islam Baligh / Belum baligh / Halangan Lain ...........................*

Ibadah : Mandiri / dibantu*
Penggunaan kerudung : Ya/ Tidak / Kadang-Kadang* (khusus wanita)
Kegiatan ibadah lain : ..............
Bersuci : Wudhu  / tayamum  / tidak tahu 
Pelaksanaan Sholat : Teratur  / tidak teratur  / tidak sholat , Kemampuan sholat :
berdiri  duduk  berbaring 
Kendala tidak sholat : tidak tahu  mampu  mau 
Makna sakit : Ujian  / guna-guna  / gangguan jin  lainnya :
Harapan sembuh : ya  tidak 
Penerimaan tentang penyakit : tidak menerima  Menerima  tawar menawar 
Dukungan komunitas spiritual : baik  , kurang baik  , yang paling mendukung :

Penjelasan:
Pasien beraga islam, selama sakit pasien tidak menjalankan ibadah shalat namun selalu
berdo’a setiap hari, sering mengikuti kegiaatan keagamaan selama dirumah, pasien merasa
bahwa sakit yang dialami pasien adalah ujian, pasien selalu berharap sembuh dari penyakitnya.

5. POLA AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI ( ACTIVITY DAILY LIVING)

No Kebiasaan di rumah di rumah sa kit

1 Nutrisi
Makan
 Bubur, sayur,
 Jenis  Nasi, sayur, ayam
daging
 Frekuensi ikan
 3 x/hari
 Porsi  4 x/hari
 1 porsi (tdk habis)
 Keluhan  1 porsi
 Tidak nafsu makan
 Tidak ada keluhan

Minum
 Jenis  Air putih, Susu, teh
 Air putih
 Frekuensi  8 Gelas/Hari  4 gelas/hari
 Jumlah (cc)  900-1500cc Kurang
 300-600 Kurang
lebih lebih
 Keluhan  Tidak Ada
 Tidak Ada

2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  4 x/hari  1 x/hari
 Warna  Coklat  Coklat
 Konsistensi  Berbentuk  Berbentuk
 Keluhan  Tidak Ada  Tidak ada

BAK
 Sering
 Frekuensi
 Sering  Kuning
 Warna
 Putih  Banyak
 Jumlah (cc)
 Banyak  Tidak Ada
 Keluhan
 Tidak Ada

3 Istirahat dan tidur

  Waktu tidur
o Malam,  Tidak tentu  Tidak tentu
pukul  Nyenyak  Nyenyak

o Siang, pukul  Tidak tentu  Tidak tentu

 Lamanya  4-6 Jam  6-8 Jam
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

4 Kebiasaan diri
 Mandi  2x/hari  1 x/ hari (waslap)
 Perawatan  2x/hari  Belum keramas
rambut
 Perawatan  1 minggu sekali  1 minggu sekali
kuku
 Perawatan gigi  Tidak tentu  Tidak tentu
 Tingkat  Mandiri  Dibantu
Ketergantunga
n  Tidak merokok  Tidak merokok
 Kebiasaan
merokok

 Kebiasaan  Seminggu 2 -3 kali  Tidak olahraga

olahraga

6. DATA PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Kesehatan Umum

Penampilan umum :
Kesadaran : Compos mentis
GCS 15 (E 4. M 6 V 5)
 Tanda-tanda vital : TD = 112/66mmHg
HR = 77 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,2 c
Status Antopometri : BB = -
TB = -
IMT =

b. Hasil Pemeriksaan Sistem :

1) Kepala dan leher
Kebersihan kulit kepala bersih, rambut bersih, kedua mata simetris, pupil
isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan di bagian
mata, tidak ada edema, terpasang oksigen (5lt/Nasal Canule), tidak ada
kesulitan mengunyah dan menelan, mukosa bibir lembab, fungsi pendengaran
normal tidak ada nyeri di area telinga, kebersihan telinga bersih, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe, kelenjar tiroid tidak teraba, tidak terdapat
peningkatan vena jugularis.
2) Dada anterior
Tidak ada lesi dibagian dada, suara nafas vesikuler, terdengar bunyi jantung S1
dan S2, bunyi jantung tambahan (-), pembengkakan di area payudara (-).
3) Dada posterior
Perkusi paru terdengar resonan, seluruh lapang paru, suara nafas vesikuler di
seluruh lapang paru.
4) Abdomen
Bising usus 8x/menit, nyeri tekan (-)
5) Genital
Bab 1x/hari, konsistensi berebntuk padat, berwana kecoklatan, tidak terdapat
hemoroid, bak sering, warna urine kuning.
6) Ekstremitas atas
Tangan sebelah kiri lemas susah untuk di gerakkan dengan kekuatan otor 2/5.
7) Esktremitas bawah
 Kaki sebelah kiri susah di gerakkan, rentang gerak hanya 20 derajat, kekuatan
otot 2/5.
7. DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Normal

Hematologi Tgl :27/11/21 Tgl: Tgl:

Hb 13,0-18,0 g/dL 13,5 g/dl

Trombosit 150000-450000 222.000 Sel/Ul

Leukosit 3800-10600 7380

sel/uL

Eritrosit 4,5-5,5 juta/uL 4,32

Hematokrit 40-52 SEL/Ul 39,5

Trombosit 150000-440000 222.000

sel/uL

Kimia Klinik

AST (SGOT) 10-34 U/L 32

ALT (SGPT) 9-43 U/L 17

Ureum 10-50 mg/Dl 31

Kreatinin 0,9-1,15 mg/dL 1,16

GDS 70-200 mg/dL 100

b. Program Terapi
 Nama obat Cara pemberian Dosis Indikasi

RL IV 20 gtt

Citicolin IV 2x1

Ranitidin IV 2x1

CPG Oral 1x1

Bisoprolol Oral 1x2,5

8. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Thrombus / emboli di serebral Gangguan

-klien mengatakan Mobilitas Fisik
bagian sebelah kiri suplai darah ke jaringan
tubuh pasien terutama serebral tidak adekuat
pada bagian ekstremitas
atas dan bawah tidak resiko perfusi serebral tidak
dapat di gerakkan. efektif

DO :
vasospasme arteri serebral
-Rentang gerak 20
derajat
iskemik / infark
-kekuatan otot
 ekstremitas atas dan defisit neurologi
bawah 2/5

-ekstremitas atas dan

Gangguan Mobilitas Fisik
bawah sulit untuk di
gerakkan.

9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan

Mobilitas tindakan
Fisik keperawatan
10. IMPLEMANTASI DAN EVALUASI
Nama pasien : Ny. N Ruangan : Zaitun 2
No. Medrek : 00795467 Diagnosa Medis : Stroke

Hari/tgl Waktu Dx Implementasi Evaluasi Paraf