Bagian Keperawatan Medical Bedah

Program Pendidikan Profesi Ners

STIKesBaramuli

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny“D”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS “EFUSI FLOURA”
DIRUANG CEMPAKA 1
RSU LASINRANG
PINRANG

Disusun Oleh:

BUSTAN, S.Kep
B400218047

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (H. Muslimin, S.Kep, Ns. M.Kep )

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

STIKes Baramuli
2019
 ASUHANKEPERAWATAN PADA Ny. “ D”
DENGAN DIAGNOSA “ EFUSI PLEURA ”
DI RUANGAN CEMPAKA I
RSUD LASINRANG
PINRANG

Nomor RM : 04 13 25
Dx. Medis : EFUSI PLEURA
Tanggal masuk RS : 04 – 03 – 2019
Tanggal pengkajian : 05 – 03 – 2019

A. DATA BIOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama klien :Ny“D”
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : SULILI
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : URT
Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
Status perkawinan : Kawin

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. “S”
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sulili
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak Klien
Informasi diperoleh dari : Klien dan keluarga
1. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Keluhan Utama:
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 04 maret 2019 dengan keluhan ±
seminggu sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas yang dirasakan
semakin lama semakin berat. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba tanpa disertai bunyi
mengi. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca atau aktifitas dan tidak berkurang dengan
istirahat. Keluhan disertai nyeri dada yang hilang timbul pada dada sebelah kiri.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan, sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan penyakit
yang sama klien tidak mempunyai riwayat alergi terhdap makanan dan minuman.
Klien mengatakan sebelumnya pernah di Imunisasi semasa kecil namun klien lupa
imunisasi apa, klien mengatakan tidak mempunyai riwayat pengobatan, klien
mengatatakan sebelumnya tidak pernah di operasi maupun di transfusi.

3. Informasi Kesehatan Sekarang

Selama di rawat di Rumah Sakit, segala aktivitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat. Pasien mengatakan sesak nafas ketika batuk, Klien mengeluh sesak
.Sesak nafas dirasakan tiba-tiba tanpa disertai bunyi mengi.Klien mengeluh nyeri pada
dada kiri terutama bila batuk Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Klien Nampak meringis
Pola nafas cepat dan dangkal. Skala nyeri 5 pada 0-5 . Klien mengatakan tidak
mempunyai nafsu makan Klien mengatakan tidak menghabiskan porsi makannya.
Klien mengatakan makanan yang dimakan terasa pahit . Porsi makan tidak dihabiskan
Nampak klien memuntahkan makanan yang dimakan.
 4. Riwayat kesehatan keluarga
 Genogram 3 generasi

GI 1 2 3 4

GII5 7 8 10
?

6 9
?

GIII 11 12 13
50 45 47

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Klien
= Garis keturunan
- - - - - = Garis keturunan
? = Umur tidak diketahui

GI : 2 Merupakan nenek klien yang telah meniggalien karena menderita penyakit kanker
payudara, 1,3,dan 4 adalah kakek dan nenek klien
GII : 6,9 merupakan orang tua klien yg meninggal karna faktor usia. 5,7,8,10, merupakan
paman klien yang meningggal karena faktor usia.
GII : 12 merupakan klien yang sedang menderita satu penyakit Efusi Pleura

Kesimpulan : Dari GI, GII, GIII, tidak ada salah satu anggota kelurga klien yang
menderita penyakit yang sama dengan klien.
II. KEADAAN KESEHATAN UMUM
1. Status kesehatan
Klien nampak sakit sedang dengan kesadaran composmentis, dengan GCS: 15,
dimana E=4, V=6, M=4.
2. TB : 155 cm
BB : 55 kg
3. Tanda – tanda vital
TD : 140 / 100 mmHg
N : 90x/Menit

S : 36
P : 36 x/Menit

III. Keadaan Kulit

Inspeksi
 Warna kulit dan sekitarnya sama
 Tidak nampak adanya pigmentasi
 Tidak nampak adanya amputasi, traksi atau gips.
 Nampak adanya luka lecet, lesi
 Tidak nampak adanya massa atau benjolan
Palpasi
 Turgor kulit elastis
 Tidak teraba demam dan lembab

IV. Kepala Dan Leher

A. Kepala
Inspeksi
 Bentuk kepala mesocepal
 Distribusi pertumbuhan rambut merata keseluruh bagian
 Rambut tidak mudah patah dan rontok
 Nampak adanya lesi / luka
 Nampak adanya uban
 Rambut Nampak kotor
  Tidak nampak adanya kutu dan ketombe
Palpasi
 Tidak teraba adanya massa / benjolan
 Rambut tidak muda di cabut
 Teraba adanya nyeri tekan

B. Muka / Wajah
Inspeksi
 Wajah simetris kiri dan kanan
 Tidak Nampak adanya luka jahitan tertutup verban
 Ekspresi wajah nampak meringis
 Tidak nampak adanya odema
 Tidak Nampak adanya luka lecet
Palpasi
 Tidak teraba adanya massa atau benjolan
 Tidak ada nyeri tekan

C. Mata
Inspeksi
 Kedua mata tidak simetris kiri dan kanan
 Kelopak mata nampak memar
 Konjungtiva tidak nampak pucat
 Tidak nampak adanya hordeolum
 Reaksi mata berkedip jika di sentuhkan gulungan kapas
 Tidak nampak penonjolan bola mata
 Sclera tidak nampak ikterus
 Pupil kanan dan kiri isocore terhadap cahaya
 Klien dapat melihat dengan jarak 6 meter
 Klien tidak menggunakan alat bantu bantu penglihatan
 Lapang pandang dengan jarak 5-10 cm
 Tidak nampak adanya strabismus,coverjen,dan divergen
 Palpasi
 Tidak teraba adanya nyeri tekan
 Tekanan intra okuler tidak meningkat

D. Telinga
Inspeksi :
 Kedua telinga simetris kiri dan kanan
 Warna kulit dan sekitarnya sama.
 Tidak nampak adanya push, serumen dan perdarahan
 Tidak nampak luka pada lubang telinga
 Tidak tampak adanya perforasi pada membran timpani
 Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Warna kulit dan sekitarnya sama
Pemeriksaan pendengaran :
 Klien dapat mendengar dengan jarak 6 meter
 Klien dapat mendengarkan detak arloji
 Pemeriksaan garpu tala tidak dilakukan
Palpasi :
 Tidak teraba adanya nyeri tekan pada mastoid
 Tidak teraba adanya nyeri tekan pada tragus
 Tidak teraba adanya massa atau benjolan
 Kartilago teraba lunak

E. Hidung
Inspeksi :
 Kedua lubang hidung simetris kiri dan kanan
 Warna kulit dan sekitarnya sama
 Mukosa hidung nampak lembab dan tidak memerah
 Tidak tampak adanya push,secret dan pendarahan
 Distribusi pertumbuhan bulu hidung merata
 Tidak nampak adanya deviasi septum nasi
 Tidak tampak adanya polip
 Palpasi
 Tidak teraba adanya massa,lesi
 Tidak teraba adanya nyeri tekan pada semua
sinusmaksilaris,frontalis,etmoidalis,dan speinodalis.

F. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi
 Bentuk bibir simetris atas dan bawah
 Warna bibir nampak memerah
 Tidak nampak adanya peradangan pada gusi, dan stomatitis
 Gigi nampak lengkap dan tidak memakai gigi palsu
 Produksi saliva tidak meningkat
 Klien tidak mengalami kesulitan bila menelan
 Tidak nampak peradangan pada lidah
 Fungsi mengunyah cukup bagus
 Fungsi mengecap cukup bagus
 Posisi ovula berada di tengah
 Tidak nampak adanya peradangan pada tonsil
 Lidah nampak bersih
Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan

G. Leher
Inspeksi
 Bentuk leher simetris
 Warna kulit dan sekitarnya sama
 Tidak nampak adanya pembengkakan,massa,lesi,dan pembesaran kelenjar
limfe
 Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
 Tidak tampak adanya distensi jugularis
 Palpasi
 Tidak teraba adanya nyeri tekan
 Tidak teraba adanya massa
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
 Tidak teraba adanya distensi vena jungularis
Pergerakan leher
 Klien dapat menggerakkan leher kesegala arah

V. Dada Dan Paru

Inspeksi
 Bentuk dada tidak simetris kiri dan kanan dengan diameter anterior,posterior
dan transversum 1 : 2
 Warna kulit dan sekitarnya berbeda
 Tidak Nampak adanya massa atau benjolan,lesi
 Tidak nampak adanya tekanan intracosta
 Tidak nampak adanya fraktur pada clavicula,scapula,iga dan sternum
 Irama pernafasan teratur dengan frekuensi nafas 36 x/menit
 Terpasang WSD
Palpasi
 Tidak Teraba adanya massa atau benjolan
 Teraba adanya nyeri tekan
Ekspansi Dada
 Pengembangan dada seimbang kiri dan kanan
Taktil Premitus
 Getaran dada seimbang kiri dan kanan
Perkusi
 Bunyi resonan/sonor di dapatkan pada semua lapang paru
 Batas paru ics 2-6 bunyi sonor
 Ics 7-8 (Pekak) karena adanya massa dan hepar
  Perkusi dada kiri dulness

Auskultasi
 Bunyi bronchial : Ekspirasi lebih panjang dari inspirasi(Manubrium sterni)
 Bunyi vesikuler : Inspirasi lebih panjang dari inspirasi di dapatkan pada
semua lapang paru
 Bunyi broncovesikuler : Ekspirasi dan inspirasi sama panjang di dapatkan
pada percabangan trachea dan bronchus
 Tidak terdengar bunyi nafas tambahan
 Pola nafas cepat dan dangkal

1. Jantung
Inspeksi :
 PMI (point max impuls) Tidak nampak pada Ics 5 midclavikularis kiri
Palpasi
 Ictus cordis teraba pada Ics 5 midclavikilaris dengan irama teratur
Perkusi
 Batas jantung ics 3-5 bunyi redup
 Ics 7-8 suara pekak karena adanya limfe
Auskultasi
 Bunyi jantung 2 pulmonal didapatkan pada ICS 2 linea prasternal kanan
 Bunyi jantung 2 aorta didapatkan pada ICS 2 linea prasternal kiri
 Bunyi jantug 1 (lup) didapatkan pada ICS 4 linea prsternal kiri.
 Bunyi apex didapatkan pada ICS 5 midclavicula kiri
 Tidak terdengar bunyi jatung tambahan
1. Abdomen
Inspeksi :
 Bentuk perut datar
 Warana kulit dan sekitarnya sama
 Tidak nampak adanya massa atu benjolan
  Tidak nampak adanya pembesaran limpa
 Tidak nampak adanya distensi kandung kemih
 Gerak abdomen mengikuti irama pernafasan
 Tidak nampak asites

Auskultasi :
 Bunyi gerak peristaltik 5x/menit
Perkusi :
 Terdengarbunyi timpani pada daerah epigastrium
 Terdengar bunyi pekak pada kuadran kanan atas karena adanya hepar
 Terdengar bunyi pekak pada kuadran kiri atas karena adanya limpa
Palpasi :
 Tidak teraba adanya pembesaran hepar pada kuadran kanan atas
 Tidak teraba adanya pembesaran limpa pada kuadran kiri atas
 Tidak teraba adanya distensi vesika urinaria
 Ginjal Tidak teraba
2. Payudara
Inspeksi :
 Payudara tidak simetris kiri dan kanan
 Warna kulit dan sekitarnya sama
 Nampak adanya perban dan luka operasi
 Warna areola nampak kecoklatan
Palpasi
 Teraba adanya massa atau benjolan
 Ada nyeri tekan
3. Ketiak
Inspeksi :
 Tidak nampak kemerahan
 Tidak nampak pembesaran kelenjar limfe
 Ketiak nampak kotor
 Tidak nampak adanya massa
 Palpasi :
 Tidak teraba adanya pembesaran limfe
 Tidak teraba adnya massa

VII. Genetaliadan anus

Inspeksi / Palpasi
Tidak di lakukan pengkajian karena pasien menolak

VIII. Muskuloskeletal

1. Otot
Inspeksi :
 Keempat alat gerak simetris kiri dan kanan
 Tidak nampak adanya odema
 Tidak nampak adanya atropi dan hipertropi
 Nampak adanya luka,lecet
 Tidak nampak adanya massa atau tumor.
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba adanya massa atau benjolan
Uji kekuatan otot
Skala:
1 : Tidak ada kontraksi (lumpuh total).
2 : Tidak ada gerakan tapi ada kontraksi.
3 : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sedikit sokongan.
4 : Gerakan normal menantang gravitasi.
5 : Gerakan normal penuh menantang gravitasi dengan sedikit tekanan
6 : Gerakan normal penuh menanatang gravitasi dengan tekanan penuh
persendian.

Uji skala otot

 Kanan Kiri
5 4 Atas

5 5 Bawah

Hasil :
Uji kekuatan otot bagian kiri atas berada pada skala 4 yaitu klien dapat
melakukan gerakan persendihan dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tangan sedang.

2. Tulang dan Persendian

Inspeksi
 Tidak nampak adanya pembengkakan
 Tidak nampak adanya deformitas
 Tidak nampak adanya fraktur
Palpasi :
 Tidak teraba adanya nyeri tekan pada persendian
 Tidak ada krepitasi
 ROM “klien tidak dapat melakukan ROM dengan baik karena nyeri pada
lukanya”
Refleks
1. Refleks Fisiologi:
 Biseps (+) (+)
 Triseps (+) (+)
 Patella (+) (+)
 Achilles (+) (+)

2. Reflekls Patologi:
 Babynski (-) (-)

IX. Kuku

Inspeksi :
  Warna kuku kemerah-merahan
 Kuku Tidak nampak sianosis
 Kuku nampak kotor dan panjang
 Tidak nampak adanya clubimg finger
 Kuku nampak tebal dan bentuk lonjong

Palpasi
 CRT kurang dari 2 detik

X. STATUS NEUROLOGI

 Tingkat kesadaran : Komposmentis dengan GCS : 15 dimana E : 4, M : 6, V

: 5.
 Koordinasi : Klien tidak mampu berjalan dengan sendirinya dengan baik
akibat nyeri pada lukanya
 Orientasi : Klien mampu membedakan waktu dan orang
 Memory : Klien mampu mengingat kejadian yang terjadidengan baik.
 Orientasi : Klien mampu mengenali lingkungan sekitarnya.
 Gangguan sensasi : Klien mampu membedakan rasa panas dan dingin
 Motorik : Motorik kasar dan halus

XI. TERAPI PENGOBATAN

 Terapi

Baring ½ duduk (semi Fowler)

Diit TKTP

O2 BC 3 liter/menit

Infuse Dex 5 %

 Injeksi

Norages 1 amp / 12 jam / iv

 Ceptriaxone 1 amp / 8 jam / iv

Ranitidine 1 amp / 8 jam / iv

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan laboratorium pada Ny. “D” dengan EFUSI PLEURA

Pemeriksaan labolatorium tanggal 03 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 8.4 12 - 16 gr/dl
Leukosit 23.700 8.8 – 10.6 rb /mm 3
Hematokrit 36 40-52 %
Trombosit 204.000 150 - 440 ribu/mm 3
Kimia klinik
Klorida 110 98 - 108 MEq /L
Magnesium 1.9 1.9 – 2.5 mg /dl
Natrium 138 135 - 145 MEq/L
Kalium 4.0 3,6 - 5,5 MEq/L
Calsium (Ca 4.45 4.7- 5.2 mg/dl
bebas)

- Hasil photok thorax :

Terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan
Permukaan cairan
XIII. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
N KEGIATAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
O
1. NUTRUSI ( MAKANAN )
A. Nafsu makan Baik Kurang baik
B. Menu makanan Nasi , lauk , sayur Nasi, lauk dan
C. Frekuesni 3 x / hari sayur
D. Porsi makanan 1 piring 2 x / hari
Tidak habis
2. Cairan
A. Jenis minuman Air putih Air putih
B. Frekuensi Tidak teratur Tidak teratur
C. Kebutuhan cairan -+ 6 – 8 gelas / hari 2- 4 gelas
a.
3. Eleminasi
A. BAB
-Warna Frekeunsi Kuning Kuning
- Frekuensi 2 x / hari 1 x / hari
- Konsisten Lunak Lunak
B. BAK
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Frekuensi -+ 5-6 / hari -+ 2-3 hari
- Bau Amoniak Amoniak

4. Istirahat dan tidur

A. Jam tidur siang Pukul 12:00 – 14:00 Jarang
B. Jam tidur malam Pukul 21.00 – 05.00 Tidak teratur
C. Jumlah jam tidur -+ 8 jam -+ / hari
a.
5. Personal hygiene
A. Mandi 2 x / hari Hsnys di lap – lap
B. Cuci rambut 2 x / hari Tidak pernah
C. Sikat gigi 2 x / hari Tidak pernah
6. Aktifitas dan Olahraga Bedrest dirumah dibantu Klien bedrest
 dengan keluarga aktifitas dibantu
keluarga

PENGUMPULAN DATA
Nama klien : NY. “D” Dx. Medis : Efusi Pleura
Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Cempaka 1
Umur : 45 Tahun Tanggal : 04 – 03 - 2019

N
DATA
o
1. Klien mengeluh sesak
2. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba tanpa disertai bunyi mengi
3. Klien mengeluh nyeri pada dada kiri terutama bila batuk
4. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
5. Pola nafas cepat dan dangkal
6. Terpasang O2 BC 3 liter/menit
7. Frekuensi nafas 36 x/menit
8. Tampak peningkatan kerja otot pernapasan
9. Pergerakkan dada tidak simetris
10 Hasil Foto Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan
. dengan cairan dan permukaan cairan
11 Pada perkusi dada kiri dullness
. Klien tampak meringis
Skala nyeri 5
12 Klien mengatakan tidak mempunyai nafsu makan
13 Klien mengatakan tidak menghabiskan porsi makannya
. Klien mengatakan makanan yang dimakan terasa pahit .
14 Porsi makan tidak dihabiskan
. Nampak klien memuntahkan makanan yang dimakan
15
.
16
.
17
.
18
.
19
 .

KLASIFIKASI DATA

Nama klien : NY. “D” Dx. Medis : Efusi Pleura

Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Cempaka 1
Umur : 45 Tahun Tanggal : 04 – 03 - 2019

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Klien mengeluh sesak 1. Pola nafas cepat dan dangkal
2. Klien mengeluh nyeri pada 2. Terpasang O2 BC 3
dada kiri terutama bila batuk liter/menit
3. Klien mengatakan Nyeri 3. Frekuensi nafas 36 x/menit
seperti ditusuk-tusuk 4. Tampak peningkatan kerja
4. Klien mengatakan otot pernapasan
5. Klien mengatakan tidak 5. Pergerakkan dada tidak
mempunyai nafsu makan simetris
6. Klien mengatakan tidak 6. Hasil Foto Thoraks :
menghabiskan porsi makannya terdorong mediastinum pleura
7. Klien mengatakan makanan membentuk bayangan dengan
yang dimakan terasa pahit . cairan dan permukaan cairan
7. Pada perkusi dada kiri
dullness
8. Klien tampak meringis
9. Skala nyeri 5 pada skala 0 - 5
10. Porsi makan tidak dihabiskan
11. Nampak klien memuntahkan
 makanan yang dimakan
12. Sesak nafas dirasakan tiba-
tiba tanpa disertai bunyi
mengi

ANALISA DATA

Nama klien : Ny . “A” Dx. Medis : Post Op Ca Mammae

Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Melati I
Umur : 50 Tahun Tanggal : 19 Februari 2019

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Efusi pleura KETIDAKEFEKTIFA

- Klien mengeluh sesak
N POLA NAPAS
Akumulasi cairan pada rongga pleura
DO:
- Pola nafas cepat dan
dangkal Ekspansi paru menurun
- Sesak nafas dirasakan tiba-
tiba tanpa disertai bunyi
RR meningkat
mengi
- Terpasang O2 BC 3
liter/menit
Ketidakefektifan pola napas
- Frekuensi nafas 36 x/menit
- Tampak peningkatan kerja
otot pernapasan
- Pergerakkan dada tidak
simetris
- Hasil Foto Thoraks :
 terdorong mediastinum pleura
membentuk bayangan dengan
cairan dan permukaan cairan
- Pada perkusi dada kiri
dullness

DS :

- Klien mengeluh nyeri pada

Efusi pleura
dada kiri terutama bila batuk Nyeri
2.
-Klien mengatakan Nyeri cairan menekan dinding pleura
rangsangan pada nosiseptor
seperti ditusuk-tusuk nyeri ( BHP )
DO :
Informasi tranduksi trasmisi
- Skala nyeri 5 pada skala 0 –
Modula
5
- Klien tampak meringis
Nyeri dipersepsikan

Nyeri

DS:
- Klien mengatakan tidak Efusi pleura

mempunyai nafsu makan Penumpukan cairan di rongga NUTRISI KURANG

- Klien mengatakan tidak pleura DARI KEBUTUHAN
menghabiskan porsi TUBUH
3.
makannya
Ekspansi paru terbatas
- Klien mengatakan makanan
yang dimakan terasa pahit
Gangguan fungsi paru

DO :
Ventilasi terganggu
 - Porsi makan tidak
dihabiskan
PO2 PCO2

- Nampak klien memuntahkan Efek hiperpentilasi

makanan yang dimakan
Produksi asam lambung

Anoreksia

b.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien : NY. “D” Dx. Medis : Efusi Pleura
Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Cempaka 1
Umur : 45 Tahun Tanggal : 04 – 03 - 2019

No TANGGAL TANGGAL
DIAGNOSA
DITEMUKAN TERATASI
.
1. Ketidakefektifan pola napas 04 – 03 - 2019 -

berhubungan denagn akumulasi

cairan

2. Nyeri berhubungan dengan proses 04 – 03 - 2019 -

peradangan pada rongga pleura per

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 05 – 03 - 2019

09-03-2019
berhubungan dengan anoreksia
adangan pada rong
 IMPLEMENTASI DAN HASIL
NAMA KLIEN : Ny “ D “
DIAGNOSA MEDIS : EFUSI PLEURA
RUANG RAWAT : CEMPAKA I
N TANGGAL/JA IMPLEMENTASI EVALUASI
O M
1 05 – 02 - 2019 1. Mengauskultasi jalan nafas
Hasil : jalan nafas terdengar S:
08.35
mengi - Klien mengeluh sesak

2. Mengevaluasi fungsi
pernafasan dan catat O:
08.50 kecepatan pernafasan dan
- Pola nafas cepat dan dangkal
perubahan tanda-tanda vital.
Hasil : fungsi pernafasan tidak - Sesak nafas dirasakan tiba-tiba
baik , sesak , Pernafasan 36 x / I
tanpa disertai bunyi mengi
3. Mengakaji klien adanya area - Terpasang O2 BC 5 liter/menit
nyeri tekan bila batuk / nafas
- Frekuensi nafas 36 x/menit
dalam.
09.10
Hasil : klien merasakan nyeri - Tampak peningkatan kerja otot
dibagian dada dan leher ketika
pernapasan
batuk.
- Pergerakkan dada tidak
4. Mempertahankan posisi
simetris
nyaman dengan peninggian
09.35
kepala tempat tidur, balik ke sisi - Hasil Foto Thoraks : terdorong
yang sakit dan dianjurkan untuk
mediastinum pleura membentuk
duduk
 Hasil : klien dalam keadaan bayangan dengan cairan dan
posisi semi fowler
permukaan cairan
5. Memposisikan sistem - Pada perkusi dada kiri dullness
drainase slang WSD untuk
09.50 A : masalah belum teratasi
fungsi optimal dan catat karakter
atau jumlah cairan P : lanjutkan intervensi :
Hasil : perawat telah
1. Auskultasi jalan nafas
memposisikan slang WSD
2. Evaluasi fungsi pernafasan
Jumlah cairan 100 cc .
dan catat kecepatan
pernafasan dan perubahan tanda-
tanda vital.
3. Kaji klien adanya area nyeri
tekan bila batuk / nafas dalam.
4. Pertahankan posisi nyaman
dengan peninggian kepala
tempat tidur, balik ke sisi yang
sakit dan dianjurkan untuk
duduk

5. Posisikan sistem drainase

slang WSD untuk fungsi
optimal dan catat karakter atau
jumlah cairan.

2 05 -02-2019 1. Mengkaji perkembangan nyeri S:

12.00 Hasil : klien merasakan nyeri
- Klien mengeluh nyeri pada
ketika batuk , nyeri yang
dada kiri terutama bila batuk
dirasakan berada pada skala 5
10.15 2. mengajarkan klien teknik -Klien mengatakan Nyeri seperti
relaksasi, ber posisi yang
ditusuk-tusuk
nyaman dan nafas dalam
O:
Hasil : klien melakukan tekni
relaksasi nafas dalam dibantu - Skala nyeri 5 pada skala 0 – 5
oleh perawat . - Klien tampak meringis
10.30 3.memberikan posisi yang A : masalah belum teratasi
nyaman P : lanjutkan intervensi :
Hasil : klien dalam posisi semi 1. Kaji perkembangan nyeri
fowler
2. Ajarkan klien teknik
4. mengkolaborasikan dengan relaksasi, ber posisi yang
dokter untuk pemberian nyaman dan nafas dalam
 10.50 analgetik 3. Berikan posisi yang
Norages 1 amp / 8 jam / iv nyaman

4. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
analgetik

3 06 -02-2019 1. mengkaji status nutrisi dan S:

kebiasaan makan dentifikasi - Klien mengatakan tidak
perubahan pola makan mempunyai nafsu makan
12.30
Hasil : klien makan dengan lauk - Klien mengatakan tidak
yang disediak oleh RS dank lien menghabiskan porsi makannya
tidak menghabiskan - Klien mengatakan makanan
makananannya yang dimakan terasa pahit
O:
2. menimbang BB setiap
13.00 seminggu sekali. - Porsi makan tidak dihabiskan
Hasil : BB klien 55 kg
- Nampak klien memuntahkan
4.      3. menganjurkan pasien untuk makanan yang dimakan
mematuhi diet yang telah
diprogramkan.
Hasil : klien mematuhi diet yang A: Masalah belum teratasi
13.15 telah di programkan P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji status nutrisi dan
5.      4. Memberikan makanan dalam kebiasaan makan Identifikasi
porsi kecil tapi sering perubahan pola makan
 14.00 Hasil : klien telah makan sedikit
tapi sering yang telah disediakan 2. Timbang berat badan setiap
oleh tim gizi RS seminggu sekali.

4.   3. Anjurkan pasien untuk

mematuhi diet yang telah
diprogramkan.

4. Memberi makanan dalam

porsi kecil tapi sering

IMPLEMENTASI DAN HASIL

NAMA KLIEN : Ny “ D “
DIAGNOSA MEDIS : EFUSI PLEURA
RUANG RAWAT : CEMPAKA I
N TANGGAL/JA IMPLEMENTASI EVALUASI
O M
1 07 – 02 - 2019 1. Mengauskultasi jalan nafas
Hasil : jalan nafas terdengar S:
08.35
mengi - Klien mengatakan mengeluh
sesak nafas
2. Mengevaluasi fungsi
pernafasan dan catat
08.50 kecepatan pernafasan dan O:
perubahan tanda-tanda vital.
- Pola nafas cepat dan dangkal
Hasil : fungsi pernafasan tidak
baik , sesak , Pernafasan 34 x / I - Sesak nafas dirasakan tiba-tiba
tanpa disertai bunyi mengi
3. Mengakaji klien adanya area
nyeri tekan bila batuk / nafas - Terpasang O2 BC 5 liter/menit
dalam.
09.10 - Frekuensi nafas 34 x/menit
Hasil : klien merasakan nyeri
dibagian dada dan leher ketika - Tampak peningkatan kerja otot
batuk.
pernapasan
4. Mempertahankan posisi - Pergerakkan dada tidak
 09.35 nyaman dengan peninggian simetris
kepala tempat tidur, balik ke sisi
- Hasil Foto Thoraks : terdorong
yang sakit dan dianjurkan untuk
duduk mediastinum pleura membentuk
Hasil : klien dalam keadaan
bayangan dengan cairan dan
posisi semi fowler
permukaan cairan
5. Memposisikan sistem
09.50 - Pada perkusi dada kiri dullness
drainase slang WSD untuk
fungsi optimal dan catat karakter A : masalah belum teratasi
atau jumlah cairan
P : lanjutkan intervensi :
Hasil : perawat telah
memposisikan slang WSD 1. Auskultasi jalan nafas
Jumlah cairan 100 cc . 2. Evaluasi fungsi pernafasan
dan catat kecepatan
pernafasan dan perubahan tanda-
tanda vital.
3. Kaji klien adanya area nyeri
tekan bila batuk / nafas dalam.
4. Pertahankan posisi nyaman
dengan peninggian kepala
tempat tidur, balik ke sisi yang
sakit dan dianjurkan untuk
duduk

5. Posisikan sistem drainase

slang WSD untuk fungsi
optimal dan catat karakter atau
jumlah cairan.

2 07 -02-2019 1. Mengkaji perkembangan nyeri S:

12.00 Hasil : klien merasakan nyeri
- Klien mengeluh nyeri pada
ketika batuk , nyeri yang
dada kiri terutama bila batuk
dirasakan berada pada skala 5
10.15 2. mengajarkan klien teknik -Klien mengatakan Nyeri seperti
relaksasi, ber posisi yang
ditusuk-tusuk
nyaman dan nafas dalam
O:
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dibantu - Skala nyeri 3 pada skala 0 – 5
oleh perawat . - Klien tampak meringis
10.30 3.memberikan posisi yang A : masalah belum teratasi
nyaman P : lanjutkan intervensi :
Hasil : klien dalam posisi semi 1. Kaji perkembangan nyeri
 fowler 2. Ajarkan klien teknik
4. mengkolaborasikan dengan relaksasi, ber posisi yang
nyaman dan nafas dalam
dokter untuk pemberian
10.50 analgetik 3. Berikan posisi yang
Norages 1 amp / 8 jam / iv nyaman

4. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
analgetik

3 08 -02-2019 1. mengkaji status nutrisi dan S:

12.30 kebiasaan makan dentifikasi - Klien mengatakan Sudah
perubahan pola makan mempunyai nafsu makan
Hasil : klien makan dengan lauk - klien mengatakan porsi
yang disediak oleh RS dank lien makanannya hamper di habiskan
tidak menghabiskan - Klien mengatakan makanan
makananannya yang diamakan sudah bisa di
telan
2. menimbang BB setiap O :
seminggu sekali.
Hasil : BB klien 55 kg - Porsi makan hamper
13.00
dihabiskan
4.      3. menganjurkan pasien untuk
mematuhi diet yang telah - Nampak klien memuntahkan
13.15 diprogramkan. makanan yang dimakan
Hasil : klien mematuhi diet yang
telah di programkan
 5.      4. Memberikan makanan dalam
porsi kecil tapi sering
14.00
Hasil : klien telah makan sedikit
tapi sering yang telah disediakan
oleh tim gizi RS
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji status nutrisi dan
kebiasaan makan Identifikasi
perubahan pola makan

2. Timbang berat badan setiap

seminggu sekali.

4.   3. Anjurkan pasien untuk

mematuhi diet yang telah
diprogramkan.

4. Memberi makanan dalam

porsi kecil tapi sering

IMPLEMENTASI DAN HASIL

NAMA KLIEN : Ny “ D “
DIAGNOSA MEDIS : EFUSI PLEURA
RUANG RAWAT : CEMPAKA I
N TANGGAL/JA IMPLEMENTASI EVALUASI
O M
1 08 – 03 - 2019 1. Mengauskultasi jalan nafas
Hasil : jalan nafas terdengar S:
12.35
mengi - Klien mengatakan mengeluh
sesak nafas
2. Mengevaluasi fungsi
pernafasan dan catat
12.55 kecepatan pernafasan dan O:
perubahan tanda-tanda vital.
- Pola nafas cepat dan dangkal
Hasil : fungsi pernafasan tidak
baik , sesak , Pernafasan 34 x / I - Sesak nafas dirasakan tiba-tiba
tanpa disertai bunyi mengi
3. Mengakaji klien adanya area
nyeri tekan bila batuk / nafas - Terpasang O2 BC 5 liter/menit
dalam.
13.00 - Frekuensi nafas 34 x/menit
 Hasil : klien merasakan nyeri - Tampak peningkatan kerja otot
dibagian dada dan leher ketika
pernapasan
batuk.
- Pergerakkan dada tidak
4. Mempertahankan posisi
13.25 simetris
nyaman dengan peninggian
kepala tempat tidur, balik ke sisi - Hasil Foto Thoraks : terdorong
yang sakit dan dianjurkan untuk
mediastinum pleura membentuk
duduk
Hasil : klien dalam keadaan bayangan dengan cairan dan
posisi semi fowler
permukaan cairan
5. Memposisikan sistem - Pada perkusi dada kiri dullness
drainase slang WSD untuk
A : masalah belum teratasi
fungsi optimal dan catat karakter
13.35 atau jumlah cairan P : lanjutkan intervensi :
Hasil : perawat telah
1. Auskultasi jalan nafas
memposisikan slang WSD
2. Evaluasi fungsi pernafasan
Jumlah cairan 100 cc .
dan catat kecepatan
pernafasan dan perubahan tanda-
tanda vital.
3. Kaji klien adanya area nyeri
tekan bila batuk / nafas dalam.
4. Pertahankan posisi nyaman
dengan peninggian kepala
tempat tidur, balik ke sisi yang
sakit dan dianjurkan untuk
duduk

5. Posisikan sistem drainase

slang WSD untuk fungsi
optimal dan catat karakter atau
jumlah cairan.

2 09 -03-2019 1. Mengkaji perkembangan nyeri S:

12.00 Hasil : klien merasakan nyeri
- Klien mengatakan nyerinya
ketika batuk , nyeri yang
berkurang ketika batuk
dirasakan berada pada skala 3
10.15 2. mengajarkan klien teknik -Klien mengatakan Nyeri seperti
relaksasi, ber posisi yang
ditusuk-tusuk
nyaman dan nafas dalam
O:
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dibantu - Skala nyeri 3 pada skala 0 – 3
oleh perawat . - Klien masih meringis
 10.30 3.memberikan posisi yang A : masalah belum teratasi
nyaman P : lanjutkan intervensi :
Hasil : klien dalam posisi semi 1. Kaji perkembangan nyeri
fowler
2. Ajarkan klien teknik
4. mengkolaborasikan dengan relaksasi, ber posisi yang
dokter untuk pemberian nyaman dan nafas dalam
10.50 analgetik
3. Berikan posisi yang
Norages 1 amp / 8 jam / iv nyaman

4. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
analgetik

3 09-3-2019 1. mengkaji status nutrisi dan S:

08.20 kebiasaan makan dentifikasi
perubahan pola makan
Hasil : klien makan dengan lauk
yang disediak oleh RS dan klien
menghabiskan makananannya
2. menimbang BB setiap telan
seminggu sekali.
08.30 Hasil : BB klien 56 kg
4.      3. menganjurkan pasien untuk
mematuhi diet yang telah
- Klien mengatakan nafsu
makannya bertambah
- klien mengatakan porsi
makanannya di habiskan
- Klien mengatakan makanan
yang dimakan sudah bisa di
O:
- Porsi makan dihabiskan
08.40 diprogramkan. A: Masalah teratasi
Hasil : klien mematuhi diet yang P : Pertahankan Intervensi
telah di programkan 1,2,3,5

5.      4. Memberikan makanan dalam

porsi kecil tapi sering
Hasil : klien telah makan sedikit
tapi sering yang telah disediakan
09.00 oleh tim gizi RS