SURAT PERNYATAAN ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alifia Melinia Ramadhanty

NIM : P1337420218108

Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 5 Januari 2000

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat Asal : Tumanggal RT 07/02, Pengadegan, Purbalingga

Keperluan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah melakukan

karantina secara mandiri di rumah selama 14 hari terhitung dari
tanggal 5 Februari 2021 hingga 18 Februari 2021 guna persiapan
praktek klinik rumah sakit.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga, 18 Februari 2021

Yang menyatakan,

(.................................................)
Mengetahui,

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ketua RT Mahasiswa