Pengkajian

I. Identitas Pasien dan Orang Tua

Nama Anak : An. R Usia Ayah/ Ibu : 33 tahun
Usia : 13 tahun Agama : islam
Jenis Kelamin : laki laki Suku Bangsa : Betawi
Anak ke : 1 dari 2 bersaudara Alamat : cengkareng
Tanggal Masuk : 11 – 12 -2023 Pendidikan Ayah / Ibu: Sma
Diagnosa Medik : asma Pekerjaan Ayah / Ibu: ibu rumah tangga

II. Keluhan Utama

III. Keadaan Sakit Saat ini
IV. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal : 39 mgg
2. Intranatal : normal
3. Postnatal : normal
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit masa kanak-kanak: tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan (operasi) : tidak ada
5. Alergi : tidak ada
6. Kecelakaan :tidak ada

VI. Riwayat Keluarga (disertai Genogram)

VII. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : ibu dan ayah
2. Hubungan dengan anggota keluarga : anak
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum : baik
5. Lingkungan rumah : baik

VIII. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi : pasien makan 3x sehari
2. Tidur : pasien menagatakan smrs tidurnya normal setelah sakit tidur pasien hanya 4 – 5 jam
3. Eliminasi : normal
4. Instirahat tidur : kurang pasien hanya tidur 4-5 jam
5. Aktivitas

IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan Fisik: n
 2. Perkembangan Motorik Kasar : sesuai dengan usia
3. Perkembangan Motorik Halus : sesuai dengan usia
4. Tidur : 4-5 jam
5. Perkembangan Bahasa : pasien dapat melakukan pembicaraan dua arah
6. Perkembangan Sosial : pasien dapat bersosialisasi dengan orang lain
7. Perkembangan Kognitif : sesuai dengan usia

X. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
1) Keadaan Umum : baik
2) TB dan BB : 130 cm/43kg
3) Lingkar Kepala :
4) Lingkar Lengan :
5) Suhu : 36,5
6) Nadi : 98
7) Pernafasan : 27x/mnt
8) Tekanan Darah : 103/65

2. Pengkajian Kardiovaskuler
1) Nadi :
2) Denyut Apeks-frekuensi, irama dan kualitas : normal
3) Nadi Perifer (ada / tdak ada); jika ada, frekuensi, irama, kualitas
dan perbedaan antara ekstremitas : tidak ada

3. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi

1) Lingkar dada (toraks):
2) Adanya deformitas:
3) Bunyi jantung: vesikuler

4. Tampilan umum
1) Tingkat aktifitas: lemah
2) Perilaku; apatis, gelisah, ketakutan: pasien gelisah
3) Jari tangan (clubbing finger): tidak terdapat clubbing finger

5. Kulit
1) Warna : sawo matang
2) Elastisita: elastis baik
3) Suhu : 36,5

6. Edema tidak ada

 7. Pengkajian Respiratori
1) Bernafas
(1) Frekuensi pernafasan, keadaan dan kesimetrisan : 27x/mnt
(2) Pola nafas ; apnea, takipnea :takipnea
(3) Retraksi: ada
(4) Pernafasan cuping hidung : ada
(5) Posisi yang nyaman : semi fowler
2) Hasil auskultasi toraks
(1)Bunyi nafas:
wheezing
(2)Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang: ada
3) Hasil pemeriksaan toraks tidak ada
8. Pengkajian Neurologik
1) Tingkat kesadaran: (hasil GCS) 15
2) Pemeriksaan
kepala (1)Bentuk
kepala : bulat
9. Reaksi pupil
1) Ukuran: 3mm
2) Reaksi terhadap cahaya: isokor
10. Aktivitas kejang tidak ada

11. Fungsi sensoris

1) Reaksi terhadap nyeri: spontan

12. Refleks
1) Refleks tendo dan superficial: normal
2) Refleks patologis: normal
13. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan)
1) Perkembangan menulis dan menggambar: baik
2) Kemampuan membaca: baik

14. Pengkajian Gastrointestinal

1) Hidrasi : tidak ada
2) Tugor kulit: elastis
3) Membran mukosa: normal
4) Asupan dan haluaran: normal

15. Abdomen
1) Nyeri : tidak ada
2) Kekakuan tidak ada
3) Bising Usus normal
 4) Muntah; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya:tidak ada
5) Feses; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya: tidak ada
6) Kram:tidak ada

16. Pengakajian Renal

Fungsi ginjal
1) Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : tidak ada
2) Pola berkemih : 5-6x sehari

17. Karakteristik urine dan urinasi

1) Urine tampak bening atau keruh : bening
2) Warna : kuning jernih
3) Bau; ammonia,
4) Berat jenis : 500cc
5) Menangis setelah berkemih: tidak ada

18. Genitalia tidak ada masalah

19. Pengkajian Muskuloskletal

Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot; adanya atropi atau hipertropi otot: tidak ada
2) Tonus otot; spatisitas, rentang gerak terbatas: tidak ada
3) Kekuatan: normal
4) Gerakan abnormal: tidak ada

20. Persendian
1) Rentang gerak: tidak terbatas
3) Adanya edema dan nyeri: tidak ada
4) Tonjolan abnormal: tidak ada

21. Tulang Belakang

1) Lengkung tulang belakang ; normal
 22. Pengkajian HematologikKulit
1) Warna: sawo matang
2) Adanya ptekie, memar: tidak ada
3) Perdarahan dari membrane mukosa atau dari luka
suntikan atau fungsi vena : tidak ada

23. Abdomen
1) Pembesaran hati tidak ada
2) Pembesaran limpa tidak ada

24. Tampilan umum

1) Alam perasaan: gelisah

Obat obatan

Jenis obat Dosis Indikasi kontraindikasi Efek samping

dexametrason 3x3 mg Anti inflamasi dan Pasien Sakit perut, panas
imunosupresan hipersensitivitas di dada, sakit
terhadap obat ini kepala, gangguan
tidur
ceptriaxone 2x1 gram Untuk mengatasi Pasien Reaksi local pada
infeksi bakteri hipersensitivitas area injeksi, diare
gram negative terhadap obat ini
maupun gram
positif
omeprazole 1x1 mg Kondisi medis Pasien Diare, mual
yang berhubungan hipersensitivitas pusing, sakit
dengan terhadap obat ini kepala
peningkatan asam
lambung

Pemeriksaan laboratorium

Jenis pemeriksaan Nilai normal Nilai saat ini

Hemoglobin 14.0 10.7 – 14.7
Hematoktit 42 31 – 43
Leukosit 11.9 5.0 – 14.5
Trombosit 438 181 - 521
Natrium 142 136 – 146
kalium 4.2 3.5 – 5.0
chlorida 106 98 – 106
Glukosa sure step 107 <110
Analisa Data

Data Masalah Etiologi

DS : Gangguan Pertukaran gas Ketidakseimbangan Ventilasi
- Pasien mengatakan (D.003) perfusi
sesak nafas
DO :
- Pasien tampak susah
bernafas
- Terpasang Nasal Kanul
 2 LPM
- Terdengar suara
wheezing
- Pernafasan cepat dan
dangkal
- TTV
- 103/65 MmHg
- RR : 27x/menit
- SPO2 93
- N : 98
- S : 36,5
- Pasien Tampak gelisah
DS : Bersihan jalan nafas tidak Sekresi yang tertahan
- Pasien mengatakan efektif (D.0149)
batuk dan
mengeluarkan secret
- Pasien mengatakan
sulit mengeluarkan
dahak
DO :
- Pasien batuk disertai
lendir
- Pasien mengeluarkan
secret bewarna putih
- Pasien tidak mampu
batuk efektif
DS : Gangguan Pola Tidur Kurang Kontrol Tidur
- Pasien mengatakan (D.0055)
sulit tidur karena sesak
nafas
DO :
- Pasien hanya tidur 4-5
jam sehari
- Mata sayu kemerahan
- Wajah pucat

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Ventilasi perfusi (D.003)

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan secret yang tertahan (D.0149)

3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Kurang Kontrol tidur (D.0055)

Rencana Keperawatan

Nama mahasiswa Nama Klien : An. R

Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2023 Dx. Medis : Asma

No DX. Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksigen (I.01026) 1. memantau aliran
Pertukaran Gas tindakan OBSERVASI oksigen yang masuk
Berhubungan keperawatan selama 1. Monitor kecepatan 2. agar pasien tidak
 Dengan 3x24 jam diharapkan aliran oksigen takut melakukan
Ketidakseimbangan pertukaran gas 2. monitor tingkat terapi oksigen
Ventilasi perfusi meningkat dengan kecemasan akibat terapi 3. agar jalan nafas
KH : oksigen tidak ada sumbatan
1. Dsypnea menurun TERAPEUTIK atau tahanan
2. bunyi nafas 1. bersihkan secret pada 4. agar suplai
tambahan menurun mulut hidung dan trakea oksigen tercukupi
3. gelisah menurun 2. pertahankan kepatenan
4. nafas cuping jalan napas
hidung menurun
Takikardia membaik

(L.01003)
2 Bersihan Jalan Setelah dilakukan Latihan batuk efektif 1. mengetahui
Nafas tidak efektif tindakan (I.01006) OBSERVASI kemampuan batuk
berhubungan keperawatan selama 1. Identifikasi kemampuan 2. untuk mengetahui
dengan secret yang 3x24 jam diharapkan batuk adanya sputum
tertahan Bersihan jalan napas 2. monitor adanya retensi 3. untuk mengurangi
meningkat dengan sputum sesak
KH : TERAPEUTIK 4. agar paham
1. batuk efektif 1. Atur posisi semi-fowler tentang batuk efektif
meningkat EDUKASI
2. Produksi sputum 1. jelaskan tujuan dan
menurun prosedur batuk efektif
3. dyspnea membaik
4. pola napas
membaik
3 Gangguan Pola Setelah dilakukan Dukungan Tidur (I.09265) 1. mengetahui pola
Tidur berhubungan tindakan OBSERVASI aktivitas istirahat
dengan Kurang keperawatan selama 1. Identifikasi pola tidur
Kontrol tidur 3x24 jam diharapkan Aktivitas Tidur 2. mengetahui
 pola tidur membaik 2. Identifikasi faktor penyebab sulit tidur
dengan KH : pengganggu tidur 3. agar tidur lebih
1. Keluhan Sulit TERAPEUTIK nyaman
tidur menurun 1. modifikasi lingkungan 4. agar pola tidur
2. keluhan sering (tempat tidur) terjdawal
terjaga menurun 2. tetapkan jadwal rutin 5. agar pasien
3. keluhan pola tidur tidur mengerti tentang
berubah menurun EDUKASI pentingnya tidur
1. jelaskan pentingnya cukup selama sakit
tidur cukup selama sakit 6. agar tdiur tepat
2. anjurkan menepati waktu
kebiasaan waktu tidur

Catatan Perkembangan

Hari 1

No DX. Keperawatan Implementasi Soap

1. Gangguan Pertukaran Gas Terapi Oksigen (I.01026) S :
Berhubungan Dengan OBSERVASI - Pasien mengatakan
Ketidakseimbangan Ventilasi 1. Memonitor kecepatan sesak nafas
perfusi aliran oksigen O:
2. memonitor tingkat - Pasien tampak susah
kecemasan akibat terapi bernafas
oksigen - Terpasang Nasal
TERAPEUTIK Kanul 2 LPM
1. membersihkan secret - Terdengar suara
pada mulut hidung dan wheezing
trakea - Pernafasan cepat dan
2. mempertahankan dangkal
kepatenan jalan napas - TTV

2 Bersihan jalan nafas tidak
efektif
3 Gangguan Pola Tidur
- 103/65 MmHg
- RR : 27x/menit
- SPO2 93
- N : 98
- S : 36,5
- Pasien Tampak
gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Latihan batuk efektif S:
(I.01006) OBSERVASI - Pasien mengatakan
1. mengidentifikasi batuk dan
kemampuan batuk mengeluarkan secret
2. memonitor adanya - Pasien mengatakan
retensi sputum sulit mengeluarkan
TERAPEUTIK dahak
1. mengatur posisi semi- O:
fowler - Pasien batuk disertai
EDUKASI lendir
1. menjelaskan tujuan - Pasien mengeluarkan
dan prosedur batuk secret bewarna putih
efektif Pasien tidak mampu batuk
efektif
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Dukungan Tidur S:
(I.09265) - Pasien mengatakan
OBSERVASI sulit tidur karena
1. mengidentifikasi pola sesak nafas
Aktivitas Tidur O:
2. mengidentifikasi - Pasien hanya tidur 4-5
 faktor pengganggu tidur jam sehari
TERAPEUTIK - Mata sayu kemerahan
1. memodifikasi - Wajah pucat
lingkungan (tempat A : masalah belum teratasi
tidur) P : Lanjutkan Intervensi
2. menetetapkan jadwal
rutin tidur
EDUKASI
1. menjelaskan
pentingnya tidur cukup
selama sakit
2. menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur

Catatan Perkembangan

Hari 2

No DX. Keperawatan Implementasi Soap

1. Gangguan Pertukaran Gas
Berhubungan Dengan
Ketidakseimbangan Ventilasi
perfusi
Terapi Oksigen (I.01026) S :
OBSERVASI
1. Memonitor kecepatan
aliran oksigen O:
2. memonitor tingkat
- Pasien mengatakan
masih sesak nafas
- Pasien tampak masih

2 Bersihan jalan nafas tidak
efektif
kecemasan akibat terapi susah bernafas
oksigen - Terpasang Nasal
TERAPEUTIK Kanul 2 LPM
1. membersihkan secret - Masih terdengar suara
pada mulut hidung dan wheezing
trakea - Pernafasan cepat dan
2. mempertahankan dangkal
kepatenan jalan napas - TTV
- 98/65 MmHg
- RR : 25x/menit
- SPO2 95%
- N : 90
- S : 36,4
- Pasien Tampak masih
gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Latihan batuk efektif S:
(I.01006) OBSERVASI - Pasien mengatakan
1. mengidentifikasi masih batuk dan
kemampuan batuk mengeluarkan secret
2. memonitor adanya - Pasien mengatakan
retensi sputum sudah mampu
TERAPEUTIK mengeluarkan dahak
1. mengatur posisi semi- O:
fowler - Pasien batuk disertai
EDUKASI lendir
1. menjelaskan tujuan - Pasien mengeluarkan
dan prosedur batuk secret bewarna putih
efektif - Pasien sudah mulai
 mampu batuk efektif
- Pasien belum mampu
batuk efektif
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3 Gangguan Pola Tidur Dukungan Tidur S:
(I.09265) - Pasien mengatakan
OBSERVASI sulit tidur karena
1. mengidentifikasi pola sesak nafas
Aktivitas Tidur O:
2. mengidentifikasi - Pasien hanya tidur 4-5
faktor pengganggu tidur jam sehari
TERAPEUTIK - Mata sayu kemerahan
1. memodifikasi A : masalah belum teratasi
lingkungan (tempat P : Lanjutkan Intervensi
tidur)
2. menetetapkan jadwal
rutin tidur
EDUKASI
1. menjelaskan
pentingnya tidur cukup
selama sakit
2. menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur

Catatan Perkembangan

Hari 3

No DX. Keperawatan Implementasi Soap

1. Gangguan Pertukaran Gas Terapi Oksigen (I.01026) S :
 Berhubungan Dengan
Ketidakseimbangan Ventilasi
perfusi
2 Bersihan jalan nafas tidak
efektif
OBSERVASI - Pasien mengatakan
1. Memonitor kecepatan masih sesak nafas
aliran oksigen O:
2. memonitor tingkat - Pasien tampak masih
kecemasan akibat terapi susah bernafas
oksigen - Terpasang Nasal
TERAPEUTIK Kanul 2 LPM
1. membersihkan secret - Masih terdengar suara
pada mulut hidung dan wheezing
trakea - Pernafasan cepat dan
2. mempertahankan dangkal
kepatenan jalan napas - TTV
- 102/75 MmHg
- RR : 24x/menit
- SPO2 96%
- N : 88
- S : 36,6
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Latihan batuk efektif S:
(I.01006) OBSERVASI - Pasien mengatakan
1. mengidentifikasi batuk berkurang dan
kemampuan batuk mengeluarkan secret
2. memonitor adanya - Pasien mengatakan
retensi sputum mampu mengeluarkan
TERAPEUTIK dahak
1. mengatur posisi semi- O:
fowler - Pasien batuk
EDUKASI berkurang disertai
1. menjelaskan tujuan lendir
dan prosedur batuk
 efektif - Pasien mengeluarkan
secret bewarna putih
- Pasien mampu batuk
efektif
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3 Gangguan Pola Tidur Dukungan Tidur S:
(I.09265) - Pasien mengatakan
OBSERVASI sudah bisa tidur secara
1. mengidentifikasi pola normal
Aktivitas Tidur O:
2. mengidentifikasi - Pasien hanya tidur 7-8
faktor pengganggu tidur jam sehari
TERAPEUTIK - Pasien tampak segar
1. memodifikasi A : masalah teratasi
lingkungan (tempat P : Intervensi dihentikan
tidur)
2. menetetapkan jadwal
rutin tidur
EDUKASI
1. menjelaskan
pentingnya tidur cukup
selama sakit
2. menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur