Situbondo, 14 Mei 2019

Kepada Yth. :
Bapak Bupati Situbondo

di –
SITUBONDO

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ines Jiana, A.Md.AK NIP 199207062015032002
Jabatan Pranata Laboratorium Masa 05 tahun 00 bulan
Kerja
Pangkat/Gol Pengatur / (II /c)
Unit Kerja UPT RSUD ASEMBAGUS

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 20-04-2019 s/d 20-04-2019
Selama 2 hari Mulai tanggal 22-04-2019 s/d 23-04-2019
Selama 2 hari Mulai tanggal 25-04-2019 s/d 26-04-2019
Jumlah 5 hari

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT √
N -2 0 Sdh diambil 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 1 Sdh diambil 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 11 Belum diambil 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN -
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln. Kalimantan X/155 RT 03 RW 28 TELP./HP 0878 4617 0820
Sumbersari Jember
Hormat saya,

Ines Jiana, A.Md.AK

Pengatur / II c
NIP. 19920706 201503 2 002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK
*** DISETUJUI****
√

KEPALA DINAS KESEHATAN

Kabupaten Situbondo

Drs. H.ABU BAKAR ABDI ,Apt,M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 196505251994031009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK
*** DISETUJUI****
√

BUPATI SITUBONDO,

DADANG WIGIARTO, S.H.

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang
*** Diisi oleh penjabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum
PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Situbondo, 18 Desember 2018

Kepada Yth. :
Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Situbondo
Di –
SITUBONDO

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ali Yoga Buana, A.Md.Kep NIP 198309112007011004
Jabatan Perawat Pelaksana Masa 16 tahun 3 bulan
Kerja
Pangkat/Gol Pengatur Tingkat I / II d
Unit Kerja UPT RSUD ASEMBAGUS

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar
Penting Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Mulai tanggal 26-12-2018 s/d 27-12 -2018

V. CATATAN CUTI***
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT -
N -2 2 Sdh diambil 10. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 12 Sdh diambil 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 10 Belum diambil 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN -
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kp.UTARA RT 03 RW 02,BANTAL TELP./HP 081234731252
ASEMBAGUS
Hormat saya,

Ali Yoga Buana, A.Md.Kep

Pengatur Tingkat I / II d
NIP. 198309112007011004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK
*** DISETUJUI****
√
Untuk Kepentingan
Keluarga
SEKRETARIS DINAS
KESEHATAN SITUBONDO

SUMARNO.Amd.Kep.,S,Sos
Pembina
NIP. 19620709 198307 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK
*** DISETUJUI****
√

KEPALA DINAS KESEHATAN

Kabupaten Situbondo

Drs. H.ABU BAKAR ABDI ,Apt,M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 196505251994031009

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang
*** Diisi oleh penjabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum
PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Situbondo, 18 April 2019

Kepada Yth. :
Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Situbondo
Di –
SITUBONDO

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama YUSUF INDRIADI N, A.Md.Kep NIP 198202062010011017
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa 04 Tahun 09 Bulan
Kerja
Pangkat/Gol Penata Muda , (III/a)
Unit Kerja UPT RSUD ASEMBAGUS

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena 6. Cuti di Luar
Alasan Penting Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 20-04-2019 s/d 20-04 -2019

V. CATATAN CUTI***
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT -
N -2 0 Sdh diambil 10. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 1 Sdh diambil 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 8 Belum diambil 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN -
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Blitar TELP./HP 0822 9916 6090
Hormat saya,

YUSUF INDRIADI N, A.Md.Kep

Penata Muda / III a
NIP. 19820206 201001 1 017
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK
*** DISETUJUI****
√
Untuk Kepentingan
Keluarga
DIREKTUR UPT RSUD
ASEMBAGUS SITUBONDO

drg.SUGIYONO
Pembina
NIP. 19740202 200501 1 010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK
*** DISETUJUI****
√

KEPALA DINAS KESEHATAN

Kabupaten Situbondo

Drs. H.ABU BAKAR ABDI ,Apt,M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 196505251994031009

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang
*** Diisi oleh penjabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum
PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya