Kak Sosialisasi 2022 NEW

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email:
rsud.besuki@gmail.com
TANGGAL : 01 Januari 2022

NOMOR DOKUMEN :
PERIHAL : KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
NAMA KEGIATAN : SOSIALISASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PROGRAM KERJA : SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
A. LATAR BELAKANG KEGIATAN

Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di Rumah Sakit yaitu :
keselamatan pasien (Patient Safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di Rumah Sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan Rumah Sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah
penting untuk dilaksanakan di setiap Rumah Sakit, namun harus diakui kegiatan institusi
Rumah Sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu, keselamatan pasien
merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan mutu dan
citra Rumah Sakit. Untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut yang akan
dilakukan di UPT RSUD Besuki, Buku panduan nasional keselamatan pasien Rumah
Sakit yang terutama berisi standar keselamatan pasien Rumah Sakit dengan enam
langkah menuju keselamatan pasien Rumah Sakit diharapkan dapat membantu Rumah
Sakit dalam melaksanakan kegiatannya. Keselamatan pasien (Patient Safety) Rumah
Sakit adalah sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien. Sistem tersebut
meliputi assesment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan resiko
pasien, pelapor dan insiden. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Terlaksananya sistem dan asesmen terkait keselamatan pasien di UPT RSUD
Besuki, dibutikan dengan adanya regulasi berupa pedoman, panduan dan Standar
Prosedur Operasional yang sudah disusun serta disahkan. Akreditasipun dilaksanakan
pada tahun 2018 guna membuktikan standarisasi dan pencapaian rumah sakit dalam
melaksanakan 6 elemen penilaian SKP. Akreditasi menghasilkan diperolehnya sertifikat
Bintang Satu yang dikeluarkan oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bagi UPT
RSUD Besuki yang disertai dengan saran atau rekomendasi dari para surveior bagi
peningkatan mutu RS terutama tentang SKP.
Guna meeningkatkan mutu RS berdasarkan rekomendasi dari tim KARS, maka
kami menyusun Keranga Acuan Kerja ini guna melaksanakan sosialisasi yang
sistematis dan menyeluruh terhadap karyawan Rumah Sakit.
B. TUJUAN KEGIATAN
1. Tujuan Umum
Wujud tindak lanjut hasil survey tim KARS saat akreditasi tahun 2018 dalam
meningkatkan pengetahuan dan kemampuan staff klinis (PPA) dan non klinis dalam
menjalankan program Sasaran Keselamatan Pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.
2. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan staff klinis dan
umum dalam mengaplikasiakan Sasaran Keselamatan Pasien tentang
Ketepatan Identifikasi Pasien.
Komunikasi Efektif.
Peningkatan Keamanan Obat High Allert.
Ketepatan Prosedur, Tepat-Lokasi, Tepat-Pasien Tindakan Pembedahan.
umum dalam mengaplikasiakan Sasaran Keselamatan Pasien tentang Resiko
Pasien Jatuh.
C. SASARAN KEGIATAN
Sasaran dari kegiatan ini dibagi sesuai klasifikasi sebagai berikut:
1. Sasaran 1 : Seluruh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) di UPT RSUD Besuki
Yaitu tenaga medis (dokter), tenaga klinis yaitu perawat, bidan, analis,
radiografer, ahli gizi, asisten apoteker.
2. Sasaran 2 : Seluruh staff umum di UPT RSUD Besuki
Yaitu staff umum loket pendaftaran dan pembayaran, security, pramusaji,
cleaning service dan staff umum lainnya.
D. BENTUK KEGIATAN
Bentuk dari kegiatan Sosialisasi ini meliputi proses penyampaian materi tentang
Sasaran Keselamatan Pasien dan Simulasi mengenai cara pengisian dan pelaksanaan
assesmen dan SPO (Standar Prosedur Oprasional) terkait SKP.
E. RENCANA ANGGARAN KEGIATAN

Rancangan anggaran penyelenggaraan kegiatan sosialisasi dalam kerangka
acuan kerja ini adalah sebagai berikut :
No Kebutuhan Rincian Total (Rp)
Mini Hall
Monitor 1 buah
LCD 1 buah
Laptop 1 buah
Printer 1 buah
Rekam Medis Pasien
Gelang identitas pasien laki-laki dan
peremuan @ anak dan dewasa total 4 buah
Pin Kuning, Merah dan Ungu @ 10 lembar x
Rp. 20.000
20.000
Lembar Nilai Kritis total 6 lembar
Penanda resiko jatuh di bed pasien 63 buah
Sarana Rp. 126.000
x Rp 2.000
1.
penunjang Assesment Resiko Jatuh pasien dewasa dan
anak @ 2 lembar
Form CPPT 3 lembar
Buku Serah Terima antar Shift, total 10 buah
Fotocopy Form Insiden Keselamatan Pasien
Rp. 12. 500
50 lembar @ Rp. 250
Fotocopy Form Investigasi Sederhana 50
Rp. 12. 500
lembar @ Rp 250
Fotocopy lembar pre dan post tes 255
Rp. 63.750
lembar @ Rp. 250
Stempel Read Back 7 buah @ Rp. 35.000 Rp. 245.000
Bantalan stempel 7 @ Rp. 15.000 Rp. 105.000
Tinta ungu stempel 7 @ Rp. 75.000 Rp. 525.000
Kertas A4 80 gram 1 rem @ Rp. 75.000 Rp. 75.000
Bolpoint 1 pak @ Rp. 15.000 Rp. 15.000
2. Alat Tulis Kantor
Penggandaan SPO 6 bendel @ Rp. 25.000 x Rp. 900.000
10
Total Rp.2.579.500
F. NARASUMBER DAN MATERI KEGIATAN
1. Narasumber
Narasumber dalam sosialisasi dan simulasi ini berasal dari tim Pokja SKP.
2. Materi Sosialisasi
Materi sosialisasi dan demonstrasi tentang Sasaran Keselamatan Pasien,
secara lengkap terlampir.
G. TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN

Sesuai dengan pertimbangan dan kesepakatan pokja disetujui oleh RSUD
Besuki melalui Ka.Si Pelayanan Medis dan Keperawatan, disusun rencana pelaksanaan
kegiatan sebagai berikut:
1. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan Sosialisasi dilaksanakan secara menyeluruh dengan metode
door to door pada setiap unit kerja secara berkala menyesuaikan dengan jadwal tim
SKP. Agenda pelaksanaannya dilakukan pada minggu pertama bulan September
sampai minggu ke dua bulan November 2019.
Berikut daftar jadwal kegiatan sosialisasi yang diaarkan dalam bentuk tabel.
No Tanggal Pelaksanaan Nama Ruangan Waktu Pelaksanaan
1. 3 September 2019 IGD 11.00 s/d selesai
2. 6 September 2019 Poli Rawat Jalan 11.00 s/d selesai
3. 10 September 2019 Loket Pendaftaran dan 11.00 s/d selesai
Pembayaran
4. 13 September 2019 Rekam Medik 11.00 s/d selesai
5. 17 September 2019 Pegawai BPJS 11.00 s/d selesai
6. 20 September 2019 CS 11.00 s/d selesai
7. 24 September 2019 Instalasi Gizi 11.00 s/d selesai
8. 27 September 2019 Rawat inap Anggrek 11.00 s/d selesai
9. 1 Oktober 2019 Rawat inap Anggrek 11.00 s/d selesai
10. 4 Oktober 2019 Unit Laboratorium 11.00 s/d selesai
11. 8 Oktober 2019 Unit Radiologi 11.00 s/d selesai
12. 11 Oktober 2019 Instalasi Farmasi 11.00 s/d selesai
13. 15 Oktober 2019 Security 11.00 s/d selesai
14. 18 Oktober 2019 Unit Loundry 11.00 s/d selesai
15. 22 Oktober 2019 11.00 s/d selesai
16.
17. 29 Oktober 2019 Rawat Inap Perin 11.00 s/d selesai
18. 1 November 2019 Rawat Inap Bersalin 11.00 s/d selesai
19. 5 November 2019 Ruang OK 11.00 s/d selesai
Sedangkan sesuai kesepakatan kesekretariatan akreditasi sosialisasi

seluruh karyawan dilakasanakan pada Hari Rabu, 13 November 2019.
2. Peserta
Peserta dalam kegiatan Sosialisasi ini direncanakan seluruh karyawan UPT
RSUD Besuki sejumlah 255 orang.
3. Tempat Pelaksanaan
Kegiatan Sosialisasi secara Dour to Dour bertempat di masing-masing unit
tersebut, sedangkan sosialisasi bersama yang diagendakan oleh kesekretariatan
akreditasi dilaksanakan di mini hall gedung kantor UPT RSUD Besuki.
4. Susunan Acara
Berikut di bawah ini adalah rincian dan susunan acara kegiatan Sosialisasi:
N Penanggun
Waktu Acara Rincian
o g Jawab
Anggota
08.00 – (Arik Mega
1. Registrasi Awal Pengisian daftar hadir
08.15 Sandy Amd
Kep)
Menyanyikan lagu Indonesia
Anggota
08.15 – Raya
2. Pembukaan (Umi Afifah,
08.30 Pembacaan shalawat nariyah
S.ST)
Pembukaan dengan Basmalah
Anggota
08.30 – a. Ketua Akreditasi (Hj. Siswani, (Wildatul
3. Sambutan
08.45 M.Kes) Firdausiah,
Amd. Kep)
4. O8.45-09.00 Pre Test Peserta Anggota
(Faizatul
Hilmiah,
S.Kep)
Penyampaian Narasumber: Anggota
09.00 –
5. Materi & Elok Purnamawati Amd Kep (Umi Afifah,
09.45
Demonstrasi Wildatul Firdausiah, Amd. Kep S.ST)
09.45 – Anggota
6. Post Test Peserta (Hustriani ,
10.00
S.Si )
a. Pemberian reward peserta
10.00 – Penutupan Anggota
7. b. Pembacaan doa (Nurul
10.15
c. Penutup dg hamdalah Huda )
10.15 – Registrasi Anggota

8. Pengisian daftar hadir (Nurul
10.25 Akhir
Huda )
Keterangan :
a. Diskusi atau Tanya jawab akan dilangsungkan pada saat Sosialisasi.
b. Waktu pelaksanaan dapat berubah sesuai perkembangan yang terjadi saat proses
sosialisasi berlangsung melalui koordinasi.
H. KEPANITIAAN
1. Struktur Organisasi
Berikut adalah susunan kepanitiaan RSUD Besuki dalam kegiatan Sosialisasi :
Berikut adalah susunan TIM SKP RSUD Besuki:
a. Ketua : Elok Purnamawati, A.md.Kep
b. Sekretaris : Wildatul Firdausiah, Amd. Kep
c. Anggota : Arik Mega Sandy Amd Kep
Umi Afifah, S.ST
Faizatul Hilmiah, S.Kep
Hustriani , S.Si
Nurul Huda
2. Tugas Pokok Dan Fungsi Panitia
a. Penanggung Jawab
1) Menentukan prosedur pelaksanaan kegiatan sosialisasi pokja SKP
2) Memimpin dan mengatur pelaksanaan tanggung jawab Anggota
b. Sekretaris
1) Membuat surat-surat resmi dan berbagai kegiatan keskretariatan terkait
kebutuhan secara relevan.
2) Membuat daftar kebutuhan dan anggaran pada kegiatan sosialisasi tim pokja
SKP
3) Berkoordinasi dengan Anggota terkait sesuai dengan kebutuhan
4) Bertanggung jawab kepada Ketua pokja SKP
c. Anggota
1) Membuat susunan acara secara rinci dan spesifik
2) Menyusun list perlengkapan dan mengadakannya
3) Mengatur kegiatan dari awal sampai akhir acara
I. PENUTUP
Demikian telah disampaikan kerangka acuan kegiatan Sosialisasi pokja SKP ini.
Dalam penyusunan KAK, Mengenai penentuan narasumber, kepanitiaan, bentuk
kegiatan serta rencana anggaran telah melalui proses koordinasi dan konsolidasi
dengan berbagai pihak terkait. Mengingat pentingnya kegiatan ini dalam peningkatan
mutu pelayanan RSUD Besuki serta dalam proses akreditasi, diharapkan komitmen dari
semua tim Pokja SKP dan segenap karyawan UPT RSUD Besuki untuk melancarkan
proses kegiatan Sosialisasi ini.
Atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Situbondo, 01 Agustus 2019
Ketua Ketua
Pokja SKP Akreditasi
Elok Purnamawati, A.Md.Kep dr. Hj. Siswani, M.Kes

NIP. 19860203 201503 2 002 NIP. 19701222 200212 2 004
Mengetahui
Direktur RSUD Besuki
dr. IMAM HARIYONO

NIP. 19740421 200903 1 001
Lampiran Kerangka Acuan Kerja Sosialisasi Sasaran Keselamatan Pasien

Perihal : Materi Sosialisasi dan Sarana Penunjang Sosialisasi
MATERI SOSIALISASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pengertian Keselamatan Pasien 2) Rekam medis pasien

Sistem Rumah Sakit untuk 3) Gelang identitas pasien
membuat pasien lebih aman, mulai Tata laksana
dari pemberian pelayanan, saat 1) Prosedur Identifikasi Pasien
terjadi masalah sampai tindakan yang Tidak Menggunakan
untuk meminimalkan timbulnya Gelang Identitas
resiko yang berhubungan dengan 2) Prosedur Identifikasi Pasien
keselamatan pasien. yang Menggunakan Gelang
Ruang Lingkup Identitas
1. Tujuan : Seluruh pasien 3) Warna Gelang Identitas
2. Kewajiban dan Tanggung Pasien
Jawab : Seluruh karyawan 4) Prosedur yang
3. Standar Keselamatan Pasien Membutuhkan Identifikasi
1) Hak Pasein Pasien dengan Benar
2) Mendidik Pasien dan 5) Prosedur Pengambilan dan
Keluarga Pemberian Produk /
3) Kesinambungan pelayanan Komponen Darah
4) Metoda peningkatan kinerja 6) Prosedur Identifikasi pada
dan program keselamatan Bayi Baru Lahir atau
pasien Neonatus
5) Peran kepemimpinan 7) Pasien Rawat Jalan
6) Mendidik staf tentang 8) Pasien dengan Nama yang
Keselamatan Pasien Sama di Ruang Rawat Inap
7) Komunikasi yang efektif 9) Pasien yang Identitasnya
4. Sasaran Keselamatan Pasien Tidak Diketahui
10) Pasien yang Meninggal
ENAM SASARAN KESELAMATAN 11) Melepas Gelang Identitas
PASIEN 12) Pelaporan Insiden Kejadian
1. Ketepatan Identifikasi Pasien Kesalahan Identifikasi
Pengertian identifikasi pasien Pasien
adalah prosedur untuk memastikan 2. Peningkatan Komunikasi Efektif
ketepatan dan kebenaran data diri Komunikasi efektif adalah
seseorang yang mendapat atau penyampaian informasi dari
mencari perawatan di RS sebelum seseorang kepada orang lain secara
mendapatkan perlakuan atau tindakan tepat dan akurat sesuai dengan tujuan
di Rumah Sakit baik medis maupun dilakukannya komunikasi tersebut.
administratif. Syarat dalam komunikasi efektif
Detail/elemen utama identifikasi adalah :
pasien adalah 1) Tepat waktu
1) Nama 2) Akurat
2) Tanggal lahir 3) Lengkap
3) Nomor Rekam Medik 4) Jelas
Detail/elemen tambahan identifikasi 5) Mudah dipahami oleh
pasien adalah penerima
1) Jenis Kelamin Sarana Komunikasi efektif
2) Alamat pasien
3) Dan sebagainya sesuai
dengan kartu identitas
resmi lainnya.
Sarana Identifikasi
1) Kartu identitas resmi pasien
1) Rekam Medik (CPPT, 6) Gerakan memutar kuku jari
Lembar Serah Terima Antar tangan kanan dan kiri
unit) bergantian di telapak
2) Stempel Read Back tangan
3) Buku Serah terima antar shif Lima Momen Cuci Tangan (2
4) Media (handhone, WA) Sebelum 3 Sesudah) :
5) Hasil nilai kritis 1) Sebelum kontak dengan
Tata Laksana pasien
1) SPO serah terima pasien 2) Sebelum tindakan aseptik
antar unit 3) Setelah terkena cairan
2) SPO Komunikasi Efektif tubuh pasien
antar PPA 4) Setelah kontak dengan
3. Peningkatan Keamanan Obat yang pasien
Perlu Diwaspadai 5) Setelah kontak dengan
Obat yang presentasinya tinggi lingkungan pasien
dalam menyebabkan terjadinya 6. Resiko Pasien Jatuh
kesalahan/ eror dan atau kejadian Faktor resiko jatuh:
sentinel, obat yang beresiko tinggi 1) Intrinsik : berhubungan
menyebabkan dampak yang tidak dengan kondisi pasien,
diinginkan (Adverse Outcome) termasuk kondisi psikologis
termasuk obat-obat LASA/NORUM 2) Ekstrinsik:berhubungan
dan Elektrolit konsentrat. dengan lingkungan, obat
4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat- mengakibatkan resiko jatuh.
Prosedur, Tepat-Pasien Perangkat kerja;
Adalah suatu usaha yang 1) Status Rekam Medis Pasien
dilakukan oleh tenaga kesehatan di 2) Tanda risiko pasien jatuh
Rumah Sakit untuk menjamin pasien (pin kuning)
yang akan menjalani suatu tindakan 3) Formulir pengkajian risiko
operasi mendapatkan tindakan pasien jatuh
operasi yang sesuai dengan lokasi, 4) Formulir dokumentasi
prosedur yang tepat dan pada pasien informasi risiko pasien jatuh
yang benar yang membutuhkan 5) Formulir catatan kegiatan
tindakan pembedahan. perawat tentang asesmen
5. Pencegahan dan pengendalian dan intervensi risiko jatuh
infeksi dengan Cuci Tangan
Dua (2) Cara Cuci Tangan :
1) Sabun (Hand wash) waktu
20-30 detik
2) Cairan Antiseptik (Hands
scrub) waktu 40-60 detik
Enam (6) Langkah Cuci Tangan
1) Menggosok telapak tangan
dengan gerakan memutar
2) Menggosok punggung
tangan kanan dan kiri
3) Menggosok sela-sela jari
4) Lakukan gerakan mengunci
untuk menggosok
punggung jari
5) Lakukan gerakan memutar
untuk menggosok ibu jari
kanan dan kiri ISTILAH DALAM KESELAMATAN
PASIEN
 Kejadian tidak diharapkan (KTD)  Kejadian Tidak Cedera (KTC)
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC  Kejadian Potensial Cedera (KPC)
 Kesalahan Medis (Medical errors)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM SKP DI RS
Rahasia, tidak boleh difotocopy, dilaporkan maksimal 2 x 24 jam

LAPORAN INSIDEN INTERNAL
I. DATA PASIEN
Nama : ________________________________________________________
No. MR : ________________________ Ruangan : _______________________
Umur * :  0 -1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
>15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung Biaya Pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan  Jamkesmas*
Tgl. Masuk RS : Tanggal :________________________ Jam : __________
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ______________________________ Jam : __________
2. Insiden : ___________________________________________
3. Kronologis Insiden
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya  Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien  Pengunjung

 Lain-lain ___________________________________________________ (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
 Pasien  Karyawan / Dokter
 Pengunjung  Pendamping pasien / keluarga
7. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap  Pasien rawat jalan
 Pasien IGD
8. Tempat insiden
Lokasi kejadian :
___________________________________________________________
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab
__________________________________________________________________
11. Akibat insiden terhadap pasien* :
 Kematian  Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : Terdiri dari
 Dokter  Perawat
 Petugas lainnya
__________________________________________________________________
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? *
 Ya  Tidak
Apabila Ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan? Dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl. Terima Tgl. Lapor
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor)

 Biru  Hijau  Kuning  Merah
NB. * = pilih satu jawaban
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
(untuk Bands Risiko biru / hijau)

Penyebab langsng insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
Penanggung
Rekomendasi Tanggal
jawab
Penanggung
Tindakan yang akan dilakukan Tanggal
jawab
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ................................. Tanggal mulai Investigasi : ............................
Tanda tangan : .................................. Tanggal selesai Investigasi : ............................
Manajemen Investigasi lengkap :.................... YA/TIDAK tanggal : ...................

Risiko :
Diperlukan Investasi lebih lanjut : YA / TIDAK tanggal
Investigasi setelah Granding ulang : biru/hijau/kuning/merah
DAFTAR NILAI KRITIS
1. LABORATORIUM
NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO PEMERIKSAAN NILAI KRITIS NILAI NORMAL
Pria dewasa: 13-17
1 Hemoglobin < 7 g/dLatau> 20 g/dL
Wanita dewasa: 12-15
2 Leukosit < 2.000/uLatau> 30.000/uL 4.0 - 10.0
Pria dewasa: 40-54
3 Hematokrit (HCT) < 20% atau> 60%
Wanita dewasa: 37-47
< 40.000/uLatau>
Tr Dewasa: 150-400
1.000.000/uL
4 Trombosit (PLT)
atau< 10.000 pada
Tr Anak: 200-400
pemantauan DHF
5 Malaria Malaria (+) Negatif (-)
6 Bilirubin Total > 20 mg/dL 0,3 - 1,2 mg/dL
7 Bilirubin Neonatus > 20 mg/dL 0.60 - 11.10 mg/dL
8 Glucosa < 45 atau> 500 mg/dL 60 - 180 mg/dL
9 Glucosaneonatus < 30 atau> 300 mg/dL 40 - 80 mg/dL
10 Creatinin > 5 mg/dLkecualiPasien HD 0.5 - 1.3
11 Natrium < 120 atau> 160 mEq/L 135 - 145
12 Kalium < 2,5 atau> 6,2 mEq/L 3.5 - 5.5
13 Chlorida < 80 atau> 115 mEq/L 97 - 111
14 Anti HIV (Elisa) Positif (+) Negatif (-)
Sumber : Buku " A Manual Of Laboratory and Diagnostic Test " (7th Edition, Hal : 1183 s/d
1187)
Frances Talaska Fischbach, RN, BSN, MSN With Marshall Barnett Dunning III, BS, MS,
PhD
2. RADIOLOGI
Area
Kondisi Kategori Kritis
Anatomi/
Red Category Condition*
Anatomical
Laporkan Secara Lengkap Dalam Waktu 1 Jam
Area
Dada Tension pneumothorax
Diseksi aorta
Emboli paru
Aneurisma pecah atau impending rupture
Emfisema mediastinum / pneumome diastinum

Udara bebas di abdomen (bila tanpa riwayat pembedahan dalam waktu
dekat)
Ischemic bowel
Appendicitis
Abdomen Emboli vena porta
Volvulus
Perlukaan organ dalam traumatic
Perdarahan retro peritoneal
Obstruksi usus
Kehamilan ektopik
Abruptio placentae
Urogenital Placental Previa menjelang aterm
Torsio testis atau ovarium
Kematian vetus
Dokter spesialis radiologi hanya perlu menganggap kondisi-kondisi tersebut sebagai
kritis apabila :
1. Terdapat kepastian bahwa pasien memiliki salah satu kondisi tersebut
2. Terdapat kemungkinan yang tinggi bahwa the ordering provider tidak mengetahui
kondisi tersebut saat meminta pemeriksaan.
3. TTV (Tanda-tanda Vital)
No. PEMERIKSAAN BAYI ANAK DEWASA LANSIA
120-130 80-90 70-80 60-70

1. Nadi
x/menit x/menit x/menit x/menit
110-125 130-150
70-90 /50 80-100 /60
2. Tekanan Darah /60-70 /80-90
mmHg mmHg
mmHg mmHg
20-30 16-20 14-16
3. Respiratori 30-40 x/menit
x/menit x/menit x/menit
RM 10
Suhu Tubuh / Temperatur :
Normal : 36,60C – 37,2 0C Hiperpireksia : 40 0C – 42 0C
Sub Febris : 37 0C – 38 0C Hipotermi : kurang dari 36 0C
Febris : 38 0C – 40 0C Hipertermi : lebih dari 40 0C
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI
(CPPT)
NO. RM : .....................................................
Nama Pasien : .....................................................
Hasil Pmeriksaan, Analisa,
Tgl Lahir : ................................................L/P VERIFIKASI
Rencana Penatalaksanaan Instruksi Tenaga DPJP
TGL/ (Bubuhkan
PROFESI Pasien Kesehatan Termasuk
JAM Stempel
Pasca Bedah Nama, Paraf,
(Ditulis dengan format SOAP) Tgl, Jam)
KOMUNIKASI ANTAR
NO. RM : .....................................................
Nama Pasien : .....................................................
Tgl Lahir : ................................................L/P
UNIT
Kondisi Pasien Saat Operan

TTV dan GCS
Diagnosa :
Terapi :
KELENGKAPAN
 Hasil Lab
 Hasil Radiologi
Hal – Hal Lain ( yang perlu dijelaskan )
Yang Menerima Yang Mengirim
(..............................................) (..............................................)
Daftar Identifikasi Insiden Keselamatan Pasien Yang Harus Dilaporkan
Di UPT RSUD Besuki
1. Kejadian Sentinel
NO INSIDEN JENIS
Sentinel
1 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya . Contoh bunuh diri
Sentinel
2 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
Sentinel
3 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
Sentinel
4 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya.
2. Insiden Keselamatan Pasien

INSTALASI RADIOLOGI
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ KTD
2 Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/ KTD
3 Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil

KTD
expertise
4 Insiden reaksi obat kontras KTD
5 Insiden kecelakaan pasien di radiologi (pemberian obat KTD

penenang yang melebihi dosis)
INSTALASI GIZI
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD
2 Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD

3
INSTALASI LABORATORIUM
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
2 Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD
3 Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD
4 Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD
5 Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD
6 Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD
7 Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/ KTD
8 Insiden Peletakan Bahan tanpa label KPC
9 Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
HIGH CARE UNIT (HCU)
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden tersumbatnya saluran nafas yang KTD/KNC

berakibat bradikardi
2 Insiden kesalahan setting ventilator KTD
INSTALASI FARMASI
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

IRJA
2 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

IRNA
3 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

IRJA
4 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

IRNA
5 Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

IRJA
6 Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

IRNA
7 Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
8 Insiden penggunaan antibiotika double KTC/ KTD
9 Obat tanpa label waktu expired KPC
10 Obat NORUM yang tidak disimpan pada tempatnya KPC
11 Obat high alert tanpa label keterangan KPC
12 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan KPC

resep
13 Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
KAMAR OPERASI (OK)
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/ KTD
2 Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ KTD
3 Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD
4 Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
5 Insiden tertinggalnya instrumen KTD
6 Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
7 Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
8 Insiden konsultasi durante operasi KPC
9 Insiden perluasan operasi KTD
10 Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD
11 Insiden komplikasi anestesi karena KTD

overdosis, reaksi anestesi, dan kesalahan
penempatan ETT,
12 Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan KTD

pad yang benar
INSTALASI RAWAT INAP (IRNA)
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden pasien jatuh KTD
2 Insiden infus blong KTD
3 Insiden kesalahan jumlahpemberian obat KNC/ KTD
4 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD
5 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD
6 Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD
7 Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat KNC/ KTD

pengambilan sample
Insiden reaksi alergi obat KTD
8 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
9 Insiden luka bakar akibat buli-buli panas KTD
10 Insiden kesalahan golongan / jenis darah tranfusi KTD
11 Insiden ketidaktepatan tehnik pengambilan KTD

sample darah
12 Insiden luka bakar akibat pemasangan Bicnat KTD

Drip (100 CC)
13 Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan KTD

penunjang
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC/ KTD
2 Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/ KTD

IPSRS
NO INSIDEN JENIS
1 Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTD

pemeriksaan
2 Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
3 Insiden luka akibat terapi dingin KTD
4 Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/ KTD

pemeriksaan
INSTALASI RAWAT JALAN
NO INSIDEN JENIS
1 Kabel listrik yang terbuka KPC
2 Alat yang tidak dikalibrasi KPC
SELURUH INSTALASI / UNIT
NO INSIDEN JENIS
1 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban KPC

pekerjaan (understaff)
2 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah KPC

pasien
3 Lantai licin KPC
4 Tempat sampah tanpa label KPC
5 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
6 Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC
7 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan KPC

benar
8 Kursi roda tanpa rem KPC
9 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
10 Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC

11 Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC
12 Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya KPC
13 DC shock yang tidak stand by atau tidak siap untuk KPC

dipakai

Kak Sosialisasi 2022 NEW

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kak Sosialisasi 2022 NEW

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

TANGGAL : 01 Januari 2022

A. LATAR BELAKANG KEGIATAN

E. RENCANA ANGGARAN KEGIATAN

G. TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN

18. 1 November 2019 Rawat Inap Bersalin 11.00 s/d selesai

19. 5 November 2019 Ruang OK 11.00 s/d selesai

Sedangkan sesuai kesepakatan kesekretariatan akreditasi sosialisasi

10.15 – Registrasi Anggota

Elok Purnamawati, A.Md.Kep dr. Hj. Siswani, M.Kes

dr. IMAM HARIYONO

Lampiran Kerangka Acuan Kerja Sosialisasi Sasaran Keselamatan Pasien

Pengertian Keselamatan Pasien 2) Rekam medis pasien

Rahasia, tidak boleh difotocopy, dilaporkan maksimal 2 x 24 jam

 Keluarga / Pendamping Pasien  Pengunjung

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor)

(untuk Bands Risiko biru / hijau)

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ................................. Tanggal mulai Investigasi : ............................

Tanda tangan : .................................. Tanggal selesai Investigasi : ............................

Manajemen Investigasi lengkap :.................... YA/TIDAK tanggal : ...................

Aneurisma pecah atau impending rupture

Emfisema mediastinum / pneumome diastinum

No. PEMERIKSAAN BAYI ANAK DEWASA LANSIA

120-130 80-90 70-80 60-70

Kondisi Pasien Saat Operan

Hal – Hal Lain ( yang perlu dijelaskan )

Yang Menerima Yang Mengirim

2. Insiden Keselamatan Pasien

1 Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ KTD

2 Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan KTC/ KTD

3 Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil

4 Insiden reaksi obat kontras KTD

5 Insiden kecelakaan pasien di radiologi (pemberian obat KTD

1 Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD

2 Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD

1 Insiden kesalahan penyediaan sample KTD

2 Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD

3 Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD

4 Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD

5 Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD

6 Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD

7 Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/ KTD

8 Insiden Peletakan Bahan tanpa label KPC

9 Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC

HIGH CARE UNIT (HCU)

1 Insiden tersumbatnya saluran nafas yang KTD/KNC

2 Insiden kesalahan setting ventilator KTD

1 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

2 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

3 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

4 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

5 Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

6 Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD

7 Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD

8 Insiden penggunaan antibiotika double KTC/ KTD

9 Obat tanpa label waktu expired KPC