FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Nama Mahasiswa : Budi Daya Tunggal NPM : 204291517008

Tempat Praktek : Puskesmas Munjul Hari/ Tanggal : 26- Januari- 2021

I. DATA IDENTITAS

Nama klien : An. I Nama Ayah : Tn. D

Tanggal lahir : 09-Januari-2019 Usia Ayah : 32 thn
Usia/JK : 2 tahun Pekerjaan Ayah: Wiraswasta
Nama ibu : Ny.I Pekerjaan ibu : Guru
Usia Ibu : 30 thn
II. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan anaknya mencret 1 hari yang lalu setelah di berikan susu UHT

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat pre natal :

Ibu mengatakan sewaktu hamil dirinya selalu memeriksakan kehamilannya di

posyandu

2. Riwayat antenatal :

Tempat melahirkan RS, dengan tindakan SC indikasi CPD

3. Riwayat post natal :

Kondisi bayi saat lahir normal dengan BB.2600 gr Dan PB. 47 cm

4. Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

5. Penyakit waktu kecil : Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang di derita pasien

waktu kecil.

6. Pernah dirawat di RS :

Ibu mengatakan anaknya pernah di rawat di puskesmas dengan penyakit mencret

 7. Riwayat Pembedahan :

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah dilakukan pembedahan

8. Riwayat Alergi :

Ibu mengatakan selama ini anaknya tidak mempunyai alergi baik dari makanan

ataupun obat.

9. Konsumsi obat :

Ibu mengatakan anaknya mengkonsumsi obat jika sakit saja.

10. Riwayat kecelakaan :

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah kecelakaan

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat penyakit yang diturunkan :

Tidak Ada

2. Riwayat penyakit saudara sekandung :

Tidak Ada

3. Pola asuh orang tua :

Ibu mengatakan pola asuh yang dilakukan sama seperti orang tua pada umumnya

mendidik dan melarang hal-hal yang tidak baik bagi anaknya,berinteraksi dengan

tetangga nya.

4. Genogram ( 3 generasi ) (Gambar) :

Kakek Nenek Kakek Nenek

Ayah Ibu

Kakak Pasien
V. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh :

Ibu mengatakan yang mengasuh dirinya dan orang tua nya

2. Hubungan dengan orang tua :

Hubungan dengan orang tua sangat dekat terutama dengan ibunya

3. Hubungan dengan teman :

Ibu mengatakan sebelum sakit anaknya selalu bermain dengan anak-anak

seusianya,dan berinteraksi baik dengan teman-temannya.

4. Pembawaan secara umum :

Anak aktif,

5. Lingkungan rumah :

Lingkungan sekitar rumah cukup bersih, sumber air baik

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai : makanan ringan, coklat,

Makanan yang tidak disukai : Buah-buahan

Pola makan : 2 x sehari

Minuman yang disukai : Minuman manis,

Pola minum :5x

2. Mandi secara mandiri : Di bantu orang tua

Pola mandi : 2 x sehari

 Pola mencuci rambut : 1x per 3 hari

Pola gosok gigi : jarang-jarang

Pola memotong kuku : di potong jika sudah panjang

Pola membersihkan telinga: seminggu sekali

3. Pola eliminasi fekal :4x

Karakteristik feses : cair,lembek

Pola eliminasi urine : 3-4 x sehari

Karakteristik urine : Kuning jernih

4. Pola istirahat-tidur : tidur malam biasanya jam 21.00

Kebiasaan sebelum tidur: bermain

Tidur siang : Jarang

5. Aktifitas bermain : Main biasanya siang hari

V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Diare Dengan Dehidrasi ringan

2. Tindakan operasi : Tidak ada

3. Status nutrisi : pola makan menurun tidak seperti biasanya.

4. Status cairan : Minum seperti biasanya.

5. Obat-obatan :

Zink Kids sirup 1x1 sd

Cotry sirup 2x1 sd

Anti diare anak sirup 2x1 sd

6. Aktifitas :

Bermain.

7. Tindakan keperawatan :
 Penkes piramida makanan

Simulasi pembuatan cairan Oralit

8. Hasil Laboratorium :

Tidak ada

9. Hasil rontgent :

Tidak ada

10. Data tambahan :

I. PEMERIKSAAN FISIK ( gunakan inspeksi, palpasi, perkusi & auskultasi untuk

memeriksa persistem dengan arah head to toe)

1. Keadaan Umum : Baik

Tingkat kesadaran : Composmentis

TB 81 cm /BB 9 k g/TD /S 36,5º c /RR 26x/menit /N 92x/menit :

Data lain : -

2. Kepala

Rambut : Rambut bersih, dan rata tidak ada nyeri tekan dan tidak ada

benjolan.

Telinga : Letak simetris kanan dan kiri, tidak ada infeksi

Mata : Bentuk simetris kanan dan kiri,konjungtiva tidak anemis.

Hidung : Hidung simetris, tidak ada secret

Membrane mukosa mulut : Lembab

Rongga mulut : Tidak ada sariawan

3. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

4. Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak ada

Tonsil : Tidak ada pembengkakan

 Kesimetrisan leher : Bentuk leher simetris

Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk

Data lain:

Dada

Bentuk dada : Simetris

Warna kulit dada : Sawo matang

Paru-paru : Auskultasi ronchi (-), tidak ada masalah pada paru

Cardio : Bunyi jantung 1 dan 2 murni tidak ada bunyi tambahan.

Data lain :-

Abdomen

Bentuk abdomen : Simetris

Bising usus : Terdengar bising usus ± 14 kali/ menit

Turgor kulit : Turgor kulit baik, elastis

Nyeri tekan /lepas : Tidak ada nyeri tekan

Hepar : Tidak ada pembesaran hepar

Data lain :

5. Ekstrimitas atas

Capilari refill : <2 detik

Fraktur : Tidak ada

Tonus otot : Baik

Data lain :\

Ekstrimitas bawah

Bentuk kaki : normal, tidak ada kelainan

Fraktur : tidak ada

Tonus otot : Baik

 Data lain :-

PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

1. Psiko sosial : Anak mampu berhubungan akrab dengan keluarga. Tidak terlalu

cooperative saat berkomunikasi dengan orang lain. Saat pengkajian anak ikut

memperhatikan namun terlihat sedikit takut.

2. Kognitif : Anak sudah mengenal rasa manis, dan asin

3. Motorik kasar : Anak sudah bias berjalan dan berlari.

4. Motorik Halus : Anak masih di bantu oleh orangtuanya untuk makan dan minum.

Data lain :

II. RESPON ANAK TERHADAP HOSPITALISASI

Anak terlihat takut ketika berada di puskesmas, dan anak sempat menangis ketika

akan dilakukan pemeriksaan.

III. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Anak pernah di rawat di puskesmas munjul pada bulan November 2020 dengan

keluhan mencret di sertai panas .

IV. ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF & ETIOLOGI MASALAH

DATA OBEJKTIF

DS:Ibu mengatakan anak nya Mal absorbsi Diare

mencret setelah di beri susu
UHT cair
DO:BAB 4x /hari
Cair dan lembek

DS:Ibu mengatakan anak Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

nya kurang nafsu makan mengabsorbsi Nutrien

DO: BB 9 Kg
 Diare
Anak tampak kurus
Bising usus 16x/menit

DS: Ibu mengatakan tidak tahu kurang terpapar Defist Pengetahuan

makanan yang tepat untuk anak informasi
nya

DO: susu formula tidak sesuai

Anak Mencret

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1.Diare berhubungan dengan mal absorbsi ditandai dengan DS: Ibu mengatakan
anak nya mencret setelah di beri susu UHT,DO : BAB 4x /hari Cair dan lembek
2.Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan mengabsorbsi Nutrien di
tandai dengan Ibu mengatakan anak nya kurang nafsu makan,DO: BB 9 Kg
Diare Anak tampak kurus Bising usus 16x/menit
3.Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi di
tandai dengan DS: Ibu mengatakan tidak tahu makanan yang tepat untuk anak nya DO:
susu formula tidak sesuai, Anak Mencret
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)

Nama mahasiswa : Budi Daya Tunggal NPM : 204291517008

Ruang Praktik : Ruang MTBS Puskesmas Munjul

Nama Klien : An. I RM : …………………..

Diagnosa Medis : Diare

Data Pendukung Masalah KODE DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

SLKI SIKI
Kesehatan Individu KEPERAWATAN
DS: Ibu mengatakan anak D.0020 Diare Berhubungan Eliminasi Fekal - Manajemen Diare

nya mencret setelah di beri dengan iritasi /inflamasi membaik dengan Observasi:
gastointestinal/mal hasil: Identifikasi penyebab diare
susu UHT
absorbsi - Konsistensi feses Identifikasi riwayat pemberian makanan
DO: BAB 4x /hari membaik Monitor warna dan konsistensi tinja
Cair dan lembek
- Peristaltik usus Monitor jumlah pengeluaran tinja
membaik Terapetik:
- Frekuensi defekasi Berikan cairan oral
membaik Pasang jalur intravena
Edukasi:
Anjurkan makan porsi kecil
Anjurkan menghindari makanan pedas
 Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat anti diare,anti
spasmodik
- Pemantauan Cairan
Observasi:
Monitor frekuensi nadi
Monitor frekuensi nafas
Monitor TTV
Monitor turgor kulit
Monitor intake dan output

DS: Ibu mengatakan anak D.0019 Defisit Nutrisi Status Nutrisi - Manajemen Nutrisi

nya kurang nafsu makan Observasi:

Berhubungan Dengan membaik dengan
Identifikasi status nutrisi
DO: BB turun ketidakmampuan kriteria :
Diare Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Anak tampak kurus mengabsorbsi nutrient - Diare menurun Identifikasi makanan yang di sukai
Bising usus16x/menit
Identifikasi kebutuhab kalori dan jenis makanan
- Porsi makan yang
Monitor masukan makanan
di habiskan
Monitor Berat badan
meningkat Terapetik:
Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Frekuensi makan
Sajikan makanan yang menarik
membaik
Berikan makanan tinggi serat
- Nafsu makan Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan jika perlu
membaik
Edukasi:
Anjurkan posisi duduk
Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mementukan
jumlah dan jenis nutrien
-Promosi Berat badan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual muntah
- Monitor jumlah kalori yang di konsumsi sehari-
hari
- Monitor BB
- Monitor albuminlimfosit
Terapetik
- Berikan perawatan mulut jikaperlu
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien
- Hidangkan makanan secara menrik
Berikan suplemen jika perlu
 - Berikan pijian pada pasien /keluarga untuk
peningkatan yang di capai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi namun
tetap terjangkau
- Jelaskan penngkatan asupan kalori yang di
butuhkan

DS: Ibu mengatakan tidak (D.0111) Defisit pengetahuan Tingkat pengetahuan Edukasi kesehatan(I.12383)

tahu makanan yang tepat

membaik dengan Observasi:
tentang nutrisi anak
kriteria: - Identifikasi kesipan dan kemampuan menerima
untuk anak nya berhubungan dengan
- Perilaku sesuai informasi
DO: susu formula tidak kurang terpapar anjuran meningkat - Identifikasi factor yang dapat meningkatkan
sesuai
- Verbalisasi minat dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih
Anak Mencret
informasi
dalam belajar dan sehat
meningkat Terapeutik
- Perilaku sesuai - Sediakan materi dan media pendidikan
dengan pengalaman kesehatan
meningkat - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
- Kemampuan kesepakatan
menjelaskan - Berikan kesempatan untuk bertanya
pengetahuan Edukasi
membaik - Jelaskan faktor resiko yang dapat
- Perilaku membaik mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat di gunakan untuk

meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama mahasiswa : Budi Daya Tunggal NPM : 204291517008

Ruang Praktik : Puskesmas DTP Munjul

Nama Klien : M.Izrael RM : ……………………

Diagnosa Medis : Diare

TGL&JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA &TTD

DX
KEPERAWATAN

Dx 1  - Mengidentifikasi -Diare disebabkan oleh Budi DT

penyebab diare susu formula
- Mengidentifikasi -Anak mimum susu
riwayat pemberian formula
makanan
- Memonitor warna -Warna kuning ,lembek
dan konsistensi tinja dan cair
- Memonitor jumlah -4x sehari /30 cc
pengeluaran tinja
- Memberikan cairan -Anak minum 250 cc
oral perhari
- Menganjurkan -Anak makan makanan
makan porsi kecil lembek
- Menganjurkan -Anak tidak di berikan
menghindari makanan yang pedas
makanan pedas
-mengkolaborasi -Anak mimum obat ani
pemberian obat anti diare syrup
diare,anti spasmodik
- Memonitor -Nadi 92 permenit
frekuensi nadi
- Memonitor
frekuensi nafas -RR 26 permenit
- Memonitor TTV
-Nadi 96 RR 26 suhu
- Memonitor turgor 36,5º
kulit -Turgor kulit lembab
- Memonitor intake
dan output Intake 250 cc
Output 120 cc
Dx II - Mengidentifikasi -Status gizi kurang
status nutrisi BB 9 Kg
- Mengidentifikasi
-Riwayat alergi kulit
alergi dan intoleransi
tidak ada,mencret jika
makanan
minum susu

-Anak senang buah-

- Mengidentifikasi
makanan yang di buahan
sukai

-Anak memerluan tinggi

- Mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan kaori dan tinggi protein
jenis makanan

-Anak hanya
- Memonitor
masukan makanan menghabiskan ½ porsi

-BB 9 Kg
- Memonitor Berat
badan -Ibu membersihkan mulut
-Melakukan oral
anak
hygiene sebelum
-Makanan di sajikan
makan
- Menyajikan dalam piring dan
makanan yang
bergambar mainan
menarik
-Anak diberikan makanan

-memberikan padat/nasi lembek

makanan tinggi serat

- Anak diberikan

- Memberikan makanan telur dan ikan

makanan tinggi
 kalori dan tinggi
protein
- Mengidentifikasi
-BB turun di akibatkan
kemungkinan
penyebab BB kurang diare dan kurang faham

terhadap gizi anak

- Memonitor adanya
mual muntah -Mual muntah tidak ada
- Memonitor jumlah
-Kumlah kalori 700 kal
kalori yang di
konsumsi sehari-hari

- Memonitor BB
BB 9Kg
- Menyediakan
-Makanan di sediakan
makanan yang tepat
sesuai kondisi pasien keadaan hangat

- Memberikan pujian
-Setelah di berikan
pada pasien /keluarga
untuk peningkatan penkes anak bertambah
yang di capai
nafsu makan
- Menjelaskan jenis
-Memberikan penkes
makanan yang
bergizi namun tetap macam dan jenis
terjangkau
makanan yang mudah di
menjelaskan
dapat
peningkatan asupan
kalori yang di
butuhkan

Dx III - Mengidentifikasi -Membuat kontrak waktu

kesiapan dan
memberikan penkes
kemampuan
menerima informasi tentang pencegahan

dehidrasi,cara membuat

oralit

- mengidentifikasi -Ibu di ajarkan untuk

factor yang dapat
membiasakan cuci
meningkatkan dan
tangan,memberikan
menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih penkes tentang
dan sehat
kebutuhan nutrisi anak

- Menyediakan
materi dan media -Materi pembelajaran
pendidikan kesehatan
pembuatan oralit di

rumah

- Menjadwalkan -Kontrak waktu di rumah

pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Memberikan
kesempatan untuk -Memberikan
bertanya
kesempatan untuk

berkomunikasi selama

penkes

- Menjelaskan faktor
-Ibu di berikan penkes
resiko yang dapat
mempengaruhi tentang makanan bergizi
kesehatan
untuk anak
- Mengajarkan
-Ibu di berikan
perilaku hidup bersih
dan sehat pengetahuan tentang cuci
 - Mengajarkan tangan

strategi yang dapat di -Ibu di berikan informasi

gunakan untuk tentang makanan yang di

meningkatkan butuhkan untuk

perilaku hidup bersih pertumbuhan anaknya

dan sehat

EVALUASI HASIL

Nama mahasiswa : Budi Daya Tunggal NPM : 2042915170087

Ruang Praktik : Puskesmas Munjul

Nama Klien : An. M.Izrael RM :

Diagnosa Medis : Diare

TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI NAMA&TTD

& JAM KEPERAWATAN (SOAP)

27-01-2021 Diare berhubungan S: Ibu mengatakan anak nya Budi DT

dengan Iritasi /inflamasi
Jam 8.00 gastointestinal/mal absorbsi
mencret setelah di beri susu
formula
O: BAB 4x /hari Cair dan
lembek
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

27-01-2021 Defisit Nutrisi S: Ibu mengatakan anak nya Budi DT

berhubungan dengan
Jam 8.00 Ketidakmampuan
mengabsorbsi Nutrien
kurang nafsu makan
O: BB 9 Kg, Anak tampak
kurus Bising usus 16x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

27-01-2021 Defisit Pengetahuan S: Ibu mengatakan tidak tahu Budi DT

berhubungan dengan makanan yang tepat untuk anak
Jam 8.00 kurang terpaparnya nya
informasi O: susu formula tidak sesuai
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI NAMA&TTD
& JAM KEPERAWATAN (SOAP)

28-01-2021 Diare berhubungan S: Ibu mengatakan anak nya Budi DT

dengan Iritasi /inflamasi
Jam 9.00 gastointestinal/mal absorbsi
mencret
O: BAB 3x /hari Cair dan
lembek
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan

28-01-2021 Defisit Nutrisi S: Ibu mengatakan anak nya Budi DT

berhubungan dengan
Jam 9.00 Ketidakmampuan
mengabsorbsi Nutrien
kurang nafsu makan
O: BB 9 Kg, Anak tampak
kurus Bising usus 14x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

28-01-2021 Defisit Pengetahuan S: Ibu mengatakan tidak tahu Budi DT

berhubungan dengan makanan yang tepat untuk anak
Jam 9.00 kurang terpaparnya nya
informasi O: Ibu terlihat masih bingung
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI NAMA&TTD

& JAM KEPERAWATAN (SOAP)

29-01-2021 Diare berhubungan S: - Budi DT

dengan Iritasi /inflamasi O: BAB 2x/hari,feses padat
Jam 8.00 gastointestinal/mal absorbsi A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan

29-01-2021 Defisit Nutrisi S: Ibu mengatakan anak nya ada Budi DT

berhubungan dengan
Jam 8.00 Ketidakmampuan
mengabsorbsi Nutrien
peningkatan nafsu makan
O: BB 9,3 Kg, Anak tampak
ceria, Bising usus 10x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan

29-01-2021 Defisit Pengetahuan S: Ibu mengatakan sudah dapat Budi DT

berhubungan dengan mengerti tentang kebutuhan
Jam 8.00 kurang terpaparnya makanan untuk anak nya
informasi O: Ibu terlihat berkomunikasi
dengan baik
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan