p PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER WRINGIN
Jl. Raya Raung Telp. (0332) 321420 Sumber Wringin
e-mail : admin@bondowosokab.go.id, Website : http://www.bondowosokab.go.id

SURAT KETERANGAN OPNAME

Nomor : 440 / / 430.10.2.19/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Agoes Soetanto
NIP : 19670822 200604 1 003
Jabatan : Dokter Puskesmas Sumber Wringin
Alamat Instansi : Puskesmas Sumber Wringin

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : An. Destan Ghaisan Abdillah
Alamat : Sukosari Kidul RT 26 RW 05 Kecamatan Sumberwringin
Tempat, Tanggal lahir: Bondowoso, 31 – 12 – 2020
Diagnosa : GEA

Pada tanggal 06 Maret 2023, yang tersebut di atas sedang menjalani pelayanan rawat inap
di Puskesmas Sumberwringin.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk mengurus UHC / Surat Jaminan Pelayanan
(SJP) agar dapat digunakan sebaik – baiknya. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Di Keluarkan di : Sumber Wringin

Pada Tanggal : 06 Maret 2023

DOKTER
PUSKESMAS SUMBER WRINGIN

dr.Agoes Soetanto
NIP. 19670822 200604 1 003