PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JL. K.H.R AS’AD SAMSUL ARIFIN NO. 02 TELP. (0332) 423105
E-mail : Puskesmas.wonosari@yahoo.com,Website : http://puskesmaswonosari.blogspot.com
KECAMATAN WONOSARI
BONDOWOSO
Kode Pos : 68282

Nomor : 900/ /430.9.3.16/2019 Bondowoso, Agustus 2019

Lampiran : 1 ( Satu ) Kepada
Perihal : Permohonan Permintaan Buku Yth. Bank Jatim
Cek. Cabang Pembantu wonosari
DI
Bondowoso

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Minta Supaya Kepadanya Diberikan Buku Cek
Yang Berisi ............Helai Formulir, Atas Beban Dan Tanggung Jawab Kami.Selanjutnya
Kami/Saya Bertanggung Jawab Penuh Atas Setiap Penyalahgunaan formulir Cek Oleh Orang
Yang Tidak Berhak Serta Atas Segala Akibatnya. Buku Cek Lama
No..............................s.d...................................

Demikian Surat Permohonan Ini di Buat , Atas Perhatian dan Kerjasamanya Yang Baik
Di Ucapkan Terima Kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonosari

dr. Lukman Hakim, M.MKes

NIP. 19740514 200212 1 009