KARTU MONITORING PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH PADA REMAJA PUTERI DI SEKOLAH

NAMA SISWI :
NAMA SEKOLAH :

BULAN JANUARI BULAN FEBRUARI BULAN MARET

Jumlah Jumlah Jumlah
Minggu Tanggal Minggu Tanggal Minggu Tanggal
yang di yang di yang di
Ke- Minum Minum Ke- Minum Minum Ke- Minum Minum

1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
BULAN MEI BULAN JUNI BULAN JULI
Jumlah Jumlah Jumlah
Minggu Tanggal Minggu Tanggal Minggu Tanggal
yang di yang di yang di
Ke- Minum Minum Ke- Minum Minum Ke- Minum Minum

1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
BULAN SEPTEMBER BULAN OKTOBER BULAN NOVEMBER
Jumlah Jumlah Jumlah
Minggu Tanggal Minggu Tanggal Minggu Tanggal
yang di yang di yang di
Ke- Minum Ke- Minum Ke- Minum
Minum Minum Minum
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
REMAJA PUTERI DI SEKOLAH

BULAN APRIL
Jumlah
Minggu Tanggal
yang di
Ke- Minum Minum

1
2
3
4
BULAN AGUSTUS
Jumlah
Minggu Tanggal
yang di
Ke- Minum Minum

1
2
3
4
BULAN DESEMBER
Jumlah
Minggu Tanggal
yang di
Ke- Minum
Minum
1
2
3
4