Upaya Perbaikan Sistem Kesehatan Guna

Memenuhi Janji Pemenuhan Kualitas dan Health

for All Serta Menjamin Keberlangsungan
Jaminan Kesehatan Nasional

Jakarta, 11 Desember 2019

Staf Ahli Menteri Bidang Ekonomi Kesehatan

Dr. H.M Subuh, MPPM
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2019
 LATAR BELAKANG :
UNIVERSAL HEALTH COVERAGE (UHC)
Universal health coverage (UHC) means that all people have access to
the health services they need, when, and where they need them,
without financial hardship.
It includes the full range of essentials health services, from health
promotion to prevention, treatment, rehabilitation and palliative care.

Cakupan Kesehatan Semesta (universal health coverage/UHC) seluruh

masyarakat memiliki akses ke pelayanan kesehatan yang mereka butuhkan,
kapan saja dan dimana saja mereka membutuhkannya tanpa kesulitan
finansial. Ini mencakup berbagai pelayanan kesehatan esensial
termasuk pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif.
 VISI DAN MISI 2020 - 2024
VISI
Terwujudnya Indonesia maju yang berdaulat,
mandiri, dan berkepribadian, berlandaskan
gotong-royong
MISI
1. Peningkatan kualitas manusia Indonesia.
2. Struktur ekonomi yang produktif, mandiri, dan
berdaya saing.
3. Pembangunan yang merata dan berkeadilan.
4. Mencapai lingkungan hidup yang berkelanjutan.
5. Kemajuan budaya yang mencerminkan kepribadian
bangsa;
6. Penegakan sistem hukum yang bebas korupsi,
bermartabat, dan terpercaya.
7. Perlindungan bagi segenap bangsa dan memberikan
rasa aman pada seluruh warga.
8. Pengelolaan pemerintahan yang bersih, efektif, dan
terpercaya.
9. Sinergi pemerintah daerah dalam kerangka Negara
Kesatuan.
 ARAH KEBIJAKAN
RENSTRA KEMENTERIAN KESEHATAN 2020-2024 (draft)

1. Penguatan sistem pelayanan kesehatan primer dengan melibatkan

fasyankes pemerintah dan fasyankes swasta
2. Pelayanan kesehatan menggunakan pendekatan siklus hidup, mulai
dari Ibu hamil, bayi, anak balita, anak usia sekolah, remaja, usia
produktif, dan lansia.
3. Upaya kesehatan diarahkan pada penguatan promosi kesehatan,
upaya preventif, pengurangan faktor risiko, dan deteksi dini
penyakit
4. Pelayanan berbasis inovasi, termasuk integrasi pelayanan kesehatan
dengan pendekatan keluarga.
4
 ARAH PEMBANGUNAN KESEHATAN

Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arah promotif, preventif
sesuai kondisi dan kebutuhan
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Latar Belakang – Amanat UUD 45

Pasal 34 ayat 2 UUD 1945 dan

perubahannya :

“Negara mengembangkan sistim Jaminan

Sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah
dan tidak mampu dengan martabat
kemanusiaan”
 SUMATRA UTARA

Cakupan Kepesertaan SUMATRA SELATAN

SUMATRA BARAT
SULAWESI UTARA UHC
JKN s.d Triwulan III 2019 SULAWESI TENGGARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI BARAT
RIAU
PAPUA BARAT UHC
PAPUA
NUSA TENGGARA TIMUR

NON PBI
88,335,648 PBI APBN
NUSA TENGGARA BARAT
MALUKU UTARA
MALUKU
LAMPUNG
KEPULAUAN RIAU
7 Provinsi telah mencapai
Universal Health Coverage
40% Total 96,055,779 KEP. BANGKA BELITUNG
43% KALIMANTAN UTARA UHC
222.278.708 KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN TENGAH
jiwa KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN BARAT
JAWA TIMUR
JAWA TENGAH
JAWA BARAT
JAMBI
GORONTALO
UHC
DKI JAKARTA
PBI APBD D IYOGYAKARTA
37,887,281 BENGKULU
17% BANTEN
BALI
UHC
ACEH
- 5,000,000 10,000,000 15,000,000 20,000,000 25,000,000 30,000,000 35,000,000 40,000,000
* Data per 31 Oktober 2019
PBI APBN PBI APBD NON PBI
Tantangan Penyelenggaraan JKN
Sustainabilitas Keuangan Kepesertaan
• Pendapatan Iuran lebih kecil daripada • Pertumbuhan peserta dari segmen pekerja
Pengeluaran untuk Pembayaran Manfaat informal dan pekerja formal belum optimal
• Defisit mencapai Rp. 9 T pada tahun 2018 (Audit • Perbaikan data PBI JKN
BPKP) • Pemerataan Peserta di FKTP
• Fairness dalam besaran pembayaran ke faskes
• Manajemen klaim belum optimal
• Telaah utilisasi masih minim
• Pencegahan dan Penanganan fraud blm optimal

Manajemen Pelayanan Kesehatan Sisi Supply/ Supply Side

• Penyediaan fasilitas kesehatan dalam rangka
• Penataan Sistem Rujukan
pemerataan
• Penyelesaian standar pelayanan
• Ketersedian Obat dan alkes
• Akreditasi Faskes
• Pemerataan dan kecukupan SDM Kesehatan

PPJK
 KEBIJAKAN KEMENKES PADA ASPEK KEPESERTAAN
DALAM MENCAPAI UHC

Mengusulkan Anggaran PBI

Jaminan Kesehatan Koordinasi dalam Pemenuhan Mendorong Pemda
kuota PBI Jaminan Kesehatn Mengalokasikan Anggaran
Kesehatan
Kemenkes mengusulkan
anggaran PBI Jaminan Kemenkes berkoordinasi
Kesehatan sesuai RPJMN, dengan Kemensos dalam Mendorong Pemda
namun hal ini sangat penyiapan data PBI Jaminan mengalokasikann anggaran
tergantung dengan Kesehatan kesehatan untuk melakukan
kemampuan APBN dan integrasi Jamkesda ke dalam
kesiapan data program JKN

Dalam upaya mencapai UHC pada aspek kepesertaan, peran Kemenkes lebih pada perluasan
cakupan kepesertaan pada segmen PBI APBN dan mendorong Pemda untuk mengintegrasikan
Jamkesdanya ke dalam program JKN
 STRATEGI PENINGKATAN AKSES & MUTU YANKES
01 PENGUATAN FASKES
• Pemenuhan sarana, prasana,
alat kesehatan, dan kebutuhan
obat (farmasi)  kompetensi
• Tata kelola dan kepemimpinan
• Mutu  Akreditasi
03 PEMANFAATAN
TEKNOLOGI INFORMASI
Optimalisasi penggunaan Teknologi
Informasi untuk memperluas dan
mempermudah akses baik
masyarakat maupun internal RS 
layanan berbasis IT
02 PENINGKATAN
SUMBER DAYA KESEHATAN
• Meningkatkan Kompetensi
klinis dan Kompetensi
manajerial
• PDSP
• Insentif  remunerasi
04 PENGUATAN SISTEM
RUJUKAN
• Sistem rujukan berbasis
kompetensi
• Regionalisasi sistem rujukan
• Regulasi perwilayah
• PENGEMBANGAN
RUJUKAN BERBASIS IT
10
 Pencegahan dan Penanganan Kecurangan dalam JKN

• Temuan hasil audit BPKP termasuk dugaan adanya fraud atas pembayaran klaim INA-CBG,
non INA-CBG, Non Kapitasi serta pembayaran kapitasi
• Diperlukan suatu sistem untuk mencegah terjadinya kecurangan/ fraud dan mekanisme
penyelesaian jika terjadi fraud

Potensi Sumber Fraud Motif

Menimbulkan
1 Peserta keuntungan
kerugian
finansial
2 BPJS Kesehatan

Faskes / pemberi Pelayanan Terdapat

3 Kesehatan Dilakukan
bukti
Penyedia Obat dan Alat dengan
4 melanggar
Kesehatan sengaja
Kecurangan/ ketentuan
5 Pemangku Kepentingan Lain Fraud
 Pencegahan dan Penanganan Fraud dalam
Permenkes no. 16 Tahun 2019

Sistem Pencegahan Fraud Penanganan Fraud

1. Penyusunan kebijakan Penanganan Fraud

BPJS dan pedoman
Kesehatan pencegahan fraud 1. Deteksi Kecurangan
2. Pengembangan budaya 2. Penyelesaian Kecurangan
Dinas pencegahan fraud a. Rekomendasi perbaikan
b. Pengenaan sanksi
Kesehatan 3. Orientasi kendali mutu
administratif
dan kendali biaya
Fasilitas 4. Pembentukan tim
pencegahan kecurangan
Kesehatan

Untuk Peningkatan Upaya Pencegahan, Deteksi dan Penyelesaian Fraud dalam JKN,
dibentuk Tim Bersama di Tingkat Pusat (KPK – Kemenkes – BPJS Kes)
 STRATEGI INTERVENSI JKN
UU 40 Tahun 2004 Karena kepesertaan bersifat wajib
Pasal 13, menyatakan bahwa pemberi kerja secara bertahap wajib mendaftarkan untuk seluruh masyarakat, hal ini
dirinya dan pekerjanya sebagai peserta kepada BPJS. tidak sejalan dengan pasal 34 UUD
1945 dimana fakir miskin dan anak
Pasal 14 juga menyatakan bahwa Pemerintah secara bertahap pendaftarkan
terlantar dipelihara oleh negara.
penerima bantuan iuran sebagai peserta kepada Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial.

Manfaat JKN terdiri dari 2 yaitu manfaat medis dan akomodasi.

1. Manfaat medis sesuai dengan pasal 19 UU 40 2004 adalah pemenuhan pelayanan kesehatan dasar
2. Manfaat akomodasi diatur dalam pasal 23 UU 40/2004 adalah diberikan kelas standar
Saat ini yang untuk manfaat medis adalah sesuai dengan indikasi medis tanpa batas dan untuk manfaat akomodasi
terdapat kelas 1,2 dan 3.

Kedepan perlu deregulasi mengatur tentang manfaat medis yang tepat dan kelas
standar untuk seluruh peserta (hanya 1 kelas)
 MILESTONE PELAYANAN KESEHATAN INDONESIA

1995
UCI
MDG’S
8 GOAL SDG’S
17 GOALS
1978 2000 2005 2018
2014 2015 2020 2030
2004 2009 2013

ALMA ALTA ASTANA

UHC  SPM
HEALTH FOR ALL PENGUATAN
• AKSES 100%
BY YEAR 2000 PHC
• PERLINDUNGAN
PRIMARY HEALTH
CARE RESIKO KEU JKN
HEALTH IN
ALL
UHC
POLICIES
1982 – 1992 SKN
SISTEM &
UU 40 SJSN
UU 29 PK
UU 44 RS
UU 36 KES GERMA
S, PIS
100 %
SUBSISTEM KES BIAYA & MUTU
(BIAYA), MUTU??? PK
PEMERATAAN PELAYANAN AKSES, KENDALI MUTU,& BIAYA 2019
(EQUITY & EQUALITY)
UHC KEEP PROMISE

MORE MONEY FOR HEALTH & MORE HEALTH FOR THE MONEY
(STRENGTHENING PHC SERVICES & HEALTH SYSTEM STRENGTHENING)
 Formulasi Kebijakan Kepesertaan JKN
Pasca Penyesuaian Iuran

16% 35923371.0 Persentase tertinggi jumlah peserta adalah dari

PBPU dan BP kelompok PBI (43%), pemerintah telah menyiapkan
dana APBN untuk mengakomodir penyesuaian iuran
16% 34867854.0
PBI
PPU Swasta Penyesuaian iuran di ikuti dengan perbaikan data
8% 17544423.0
kepesertaan JKN yang melibatkan Kemensos,
17% 37887281.0 PPU Penyelenggara Kemenkes, BPJS K dan kemendagri
Negara Peserta PBPU yang tidak mampu membayar iuran
dapat menjadi peserta PBI setelah dilakukan verifikasi
Peserta yg dan validasi oleh Kemensos
didaftarkan Pemda
Mengembangkan mekanisme filantropi untuk
43% 96055779.0 PBI APBN mengoptimalkan prinsip gotong royong JKN
Meningkatkan kualitas pelayanan JKN untuk menarik
minat segmen masyarakat mampu dan sehat agar
bergabung dengan JKN
Komposisi Kepesertaan JKN
 CAKUPAN KEPESERTAAN DAN PEMBAYARAN IURAN
PBI JAMINAN KESEHATAN
KEPESERTAAN PBI JK NASIONAL 2014 – 2019 35,9
(dalam juta jiwa)

CAPAIAN
96.8

92.4
92.3
91.1

87.8
86.4

2014 2015 2016 2017 2018 2019

35,9

16
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN BIAYA MANFAAT
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
Total Biaya
Manfaat

Proporsi
Jumlah Penyedia
Biaya
Layanan
Manfaat
Kesehatan dalam
s.d.
Program JKN
September
terus meningkat, 84% 84% 2019
seiring dengan 80%
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut peningkatan 80% 85%
(FKRTL)
Cakupan
Kepesertaan

• Pembiayaan Pelayanan kesehatan dalam JKN terus meningkat

seiring peningkatan utilisasi JKN.
• Proporsi pembiayaan JKN terbesar di FKRTL ( kurang lebih 80%)
 Biaya Pelayanan Kesehatan Penyakit Katastropik

Total
Biaya

Sumber : Laporan Pengelolaan Program

Jaminan Sosial Kesehatan
 PEMBIAYAAN KATASTROFIK DALAM JKN

2016 2017 2018

Penyakit
dalam juta

Cirrhosis hepatis 271.691 319.755 334.220

Renal failure 3.486.753 2.339.685 2.395.347

Haemophilia 128.462 258.346 358.121

Cardiovascular 7.576.484 9.276.267 10.545.485

Cancer 2.615.200 3.180.153 3.406.306

Leukemia 211.917 326.468 333.326

Stroke 1.430.393 2.187.832 2.565.601

Thalassemia 496.391 532.866 490.997

Sumber: BPJS Kesehatan (2018)

PERPRES NOMOR 75 TAHUN 2019

Penyesuaian
Iuran

Pengendalian Peningkatan akses

Defisit BPJS dan mutu pelayanan
Kesehatan kesehatan
 Penyesuaian Iuran JKN (Perpres 75/2019)
NO PESERTA
1. PBI Jaminan Kesehatan dan
Penduduk yang didaftarkan
Pemerintah Daerah
2. Peserta PPU Pemerintah
yang terdiri atas: Pejabat
Negara, Pimpinan dan
anggota DPRD, PNS, Prajurit,
Anggota Polri, kepala desa
dan perangkat desa
3. PPU selain PPU Pemerintah
(pada poin 2)
4. Pekerja Bukan Penerima
Upah (PBPU) dan Bukan
Pekerja (BP)
BESARAN IURAN BESARAN IURAN
BENTUK IURAN KETERANGAN
PERPRES 82/2018 PERPRES 75/2019
Nilai Nominal Rp. 23.000,- Rp. 42.000,- Berlaku 1 Agustus 2019
(per jiwa)
5% dari Gaji atau 3% (tiga persen) dibayar 4% (tiga persen) dibayar Berlaku 1 Oktober 2019
Upah per bulan oleh Pemberi Kerja oleh Pemberi Kerja (untuk instansi Pusat)
2% (dua persen) dibayar 1% (dua persen) dibayar
oleh Peserta oleh Peserta Berlaku 1 Januari 2020
(untuk instansi Daerah)
5% dari Gaji atau 4% (tiga persen) dibayar 4% (tiga persen) dibayar Berlaku 1 Januari 2020
Upah per bulan oleh Pemberi Kerja oleh Pemberi Kerja
1% (dua persen) dibayar 1% (dua persen) dibayar
oleh Peserta oleh Peserta
Nilai Nominal Kelas III : Rp. 25.500,- Kelas III : Rp. 42.000,- Berlaku 1 Januari 2020
(per jiwa) Kelas II : Rp. 51.000,- Kelas II : Rp. 110.000,-
Kelas I : Rp. 80.000,- Kelas I : Rp. 160.000,-
DATA PUSKESMAS DAN KLINIK PRATAMA

Profil Indonesia Sehat 2018

 DATA RUMAH SAKIT

CAPAIAN AKREDITASI RS

Perdana
Paripurna
31%
36%

Dasar
7%
Utama Madya
13% 13%

KARS AKREDITASI RS INTERNASIONAL

INTERNASION ACHS
AL 2%
24%

JCI
TOTAL : 2.868 RS 74%

Sumber: RS Online, Web KARS, Web JCI

(Update 29 November 2019)
 UPAYA PENATAAN FKTP

PRAKTIK MANDIRI DR/DRG

Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar yang berperan sebagai tulang punggung, kontak
pertama dan PENAPIS RUJUKAN sesuai dengan STANDAR PELAYANAN

Pengutamaan upaya peningkatan kesehatan, Tatalaksana penyakit berbasis

pencegahan dan pengendalian penyakit kompetensi
 Klinik DM IGD
Kesehatan Jiwa UPAYA PENATAAN PELAYANAN DI FKTP Inst. Bedah Inst.
Komunitas Obgyn
merupakan penghubung jaringan kerja antara pelayanan
Pelayanan di komunitas dan mitra lainnya
Spesialisasi Samp Rumah
le
CT Scan Text Sakit
Lab
Sitologi Kader kesehatan

Samp bersinambung Samp

Pusat Kelompok
le le Panti
pengobat komprehensif
Diagnostik lain Text Text Rumah
berpusat pada Singgah
Layanan Sosial pasien

Organisasi
Samp
Lab. lainnya Non
AMDAL
le
Pemerintah
Text
Pelayanan
Pencegahan The WHO Report
Khusus Dapat dipahami pimpinan layanan primer diharapkan ahli dalam 2008: Primary
Health Care: Now
kedokteran keluarga, komunitas, dan kesehatan masyarakat more than ever
 UPAYA PENATAAN FKTP TERHADAP DOKTER LAYANAN PRIMER
UU PENDIDIKAN KEDOKTERAN
(UU N0. 20/2013)
PENDIDIKAN KEDOKTERAN

Pendidikan Akademik Pendidikan Profesi

• Progr. S.Ked & S.Ked.gigi • Progr. Profesi dr & drg PP 52/2017 TTG PERATURAN PELAKSANA UU
• Progr. DLP, dr spesialis- sub 20/2013 TTG PENDIDIKAN KEDOKTERAN
• Program Magister
• Program Doktor spesialis, drg Spes-subspesialis

 kelanjutan dari program profesi dokter dan

program Internsip
 bersifat pilihan
 setara dengan program dokter spesialis
dalam hal standar pendidikan, pengakuan,
dan penghargaan terhadap lulusan.
 UPAYA PENATAAN SISTEM RUJUKAN :
SISTEM RUJUKAN BERBASIS KOMPETENSI

Pelayanan Kesehatan Sub Spesialistik oleh

DIPERLUKAN TATA
KELOLA YANG BAIK Tersier dokter sub spesialis di Faskes Tingkat lanjutan
KEWENANGAN KLINIS (RS Kelas A dan kelas B)
PPK I  FKTP
PPK II PNPK, CP DAN
PPK III
PPK
Sekunder INA CBGs
SUMBER DAYA MANUSIA
Pelayanan Kesehatan Spesialistik oleh
SARANA PENUNJANG DAN ALKES dokter spesialis di Faskes Tingkat
lanjutan (RS Kelas C dan D, Klinik
Utama)
Penunjang Diagnosa
KAPITASI
Primer
Obat-obat
Pelayanan Kesehatan Dasar oleh
Faskes Tingkat pertama
FOKUS PELAYANAN PRIMER (Puskesmas, RS Kelas D Pratama)
Promotif dan Preventif
Pengecualian: Gawat darurat, bencana, geografis, kekhususan masalah kes pasien
 STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PMK 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
PANDUAN PRAKTIK
PNPK Standar KLINIS
Prosedur
Operasional • Hospital specific
• Clinical pathway
• Protokol, SPO
• Multi profesi • Merujuk PNPK bila
• dibuat oleh • sesuai dengan faskes ada/ berdasarkan
organisasi profesi+ masing-masing panduan profesi,
Kemenkes • disahkan oleh konsensus atau
• pengesahan oleh pimpinan faskes buku ajar
Menteri Kesehatan

28
 UPAYA PENINGKATAN MUTU PEL AYANAN KESEHATAN

Optimalkan Sumberdaya
yang ada, tanpa pemborosan
bahan
7 DIMENSI
MUTU
meminimalisasi terjadinya kerugian (harm),
cedera dan kesalahan medis yang bisa dicegah
kepada mereka yang menerima pelayanan

EFISIEN AMAN
menyediakan pelayanan kesehatan menyediakan pelayanan yang seragam tanpa

INTEGRASI
yang berbasis bukti kepada membedakan jenis kelamin, suku, etnik, tempat
masyarakat tinggal, agama, sosial ekonomi

EFEKTIF ADIL
mengurangi waktu tunggu dan menyediakan pelayanan yang sesuai dengan
keterlambatan pemberian pelayanan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu
kesehatan
kMal
TEPAT BERORIENTASI
WAKTU PASIEN
menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas fasyankes dan
pemberi pelayanan, serta menyediakan yankes untuk seluruh siklus
kehidupan
 KESIMPULAN
• Pengendalian defisit JKN sangat erat kaitannya dengan penataan standar
pelayanan di fasilitas, terutama pada penyakit katastropik.
• Kesiapan pemenuhan kebutuhan akses fasyankes memerlukan komitmen
dari Pemerintah, Pemerintah Daerah dan Organisasi Profesi, dalam hal
pemenuhan dan distribusi SDM kesehatan baik dokter maupun dokter
spesialis dan dokter subspesialis.
• Komitmen Organisasi Profesi dalam pemenuhan dan penataan SDM
dalam Rekomendasi SIP dipermudah untuk dokter yang baru masuk di
daerah tertentu dan peningkatan Pendidikan
• Organisasi Profesi senantiasa menjaga mutu pelayanan kesehatan sesuai
standar pelayanan kedokteran dan keselamatan pasien.
• Melaksanakan kendali mutu dan kendali biaya agar pelaksanaan JKN
berjalan efektif dan efisien.
TERIMA KASIH
31