Puskesmas Fa ML

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
c
1.2.2 a
1.2.3 a
1.2.4 a
b
c
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
b
c
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
b
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
d
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
1.4.6 a
b
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
c
1.6.2 a
1.6.3 a
c
d
1.7 1.7.1 a
g
h
AJEMEN PUSKESMAS
Jalan / Rawat Inap)
ELEMEN PENILAIAN SKOR Regulasi
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 1. SK tentang

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Penetapan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Visi, Misi,
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 0 Tujuan, dan
Tata Nilai
Puskesmas.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 1. SK tentang
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Penetapan
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 0 Jenis-Jenis
Pelayanan
Puskesmas.
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan 1. Rencana
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan lima tahunan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan Puskesmas.
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 0
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 1. Rencana

melibatkan lintas program dan lintas sektor, usulan
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil kegiatan (RUK)
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 0 tahun n (dan
analisis data kinerja. (R, D, W). n+1
disesuaikan
dengan saat
dilangsungkan
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas 1. Rencana
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi pelaksanaan
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kegiatan (RPK)
0
kabupaten/ kota. (R, D, W) tahunan tahun
n.
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai 1. Rencana

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta pelaksanaan
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 0 kegiatan (RPK)
W) bulanan.
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ 1. Rencana
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan lima tahunan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 0 dan/atau
Rencana
Pelaksanaan
SK tentang
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien Penetapan Hak
0
(R) dan Kewajiban
Pasien.
SK tentang
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien Media
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Komunikasi
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 0 dan Koordinasi
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 0
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 1. SK tentang

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien Pengelolaan
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna Umpan Balik
layanan maupun tindak lanjutnya yang dari Pengguna
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 0 Layanan
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
2. SOP
Pengelolaan
Umpan Balik
dari Pengguna
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan 1.SK tentang
koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur Penetapan
organisasi yang ditetapkan (R). 0 Penanggung
Jawab dan
Koordinator
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk 1. SK tentang
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta Penetapan
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan Kode Etik
0
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). Perilaku
Pegawai
Puskesmas.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 1. SK tentang
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Pendelegasian
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari Wewenang
penanggung jawab upaya kepada koordinator Manajerial.
0
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D). 2. SOP tentang
Pendelegasian
Wewenang
Manajerial.
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 1. Pedoman
0 Tata Naskah
Puskesmas
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, 1. SK,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM pedoman/pan
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan duan, SOP,
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 0 kerangka
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah acuan kegiatan
terkini (R, W). KMP.
2. SK,
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 1. SOP tentang
pedoman/pan
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan Pengendalian
duan, SOP,
0
(R, D, O, W). Dokumen.
kerangka
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 2.

SKSOP tentang
tentang
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Penataan
Indikator
0 Dokumen.
Kinerja
Pembinaan
Jaringan
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 0
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1. Kerangka

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas acuan kegiatan
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 0 terhadap
W). jaringan
pelayanan dan
jejaring
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 0
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis 1. SK tentang

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai Pengumpulan,
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Penyimpanan,
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 0 dan Analisis
Data serta
Pelaporan dan
Distribusi
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 0
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan SOP tentang

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan Pelaporan dan
UKP dan pelayanan UKM (R). 0 Penyelesaian
Dilema Etik.
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
0
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
0
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 0
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 0
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 0
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 0
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok 1. SK tentang

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 0 Penetapan
Uraian Tugas
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). Pegawai.
1. SK tentang
0 Penetapan
Indikator
Penilaian
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun SOP tentang
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan Penilaian
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 0 Kinerja
W). Pegawai.
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 1. SK tentang

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, Penetapan
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 0 Indikator
Puskesmas (R). Kepuasan
Pegawai.
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya Kerangka
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 0 acuan kegiatan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). survei
kepuasan
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
0
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang RUK yang
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang mencantumka
0
tersebut (R, W). n kegiatan
peningkatan
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi
SOP tentang
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap Penerapan
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 0 Hasil
(R, D, W). Peningkatan
Kompetensi
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang 1. SK tentang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja Kelengkapan
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 0 Isi Dokumen
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Kepegawaian.
2. SOP
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik tentang
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen Pengumpulan
0 Dokumen
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan 1. Kerangka

yang disusun (R, D, W). acuan kegiatan
0
orientasi
pegawai.
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
0
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 1. SK tentang

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan penetapan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 0 koordinator
atau tim K3
yang
terintegrasi
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 1. RUK dan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai RPK yang
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 0 mencantumka
kepala Puskesmas (R, D, W). n kegiatan
pemeriksaan
kesehatan
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 1. RUK dan
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). RPK yang
0 mencantumka
n kegiatan
imunisasi bagi
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 0
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 1. SK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap penetapan
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 0 penanggung
jawab MFK
yang
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
0
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 0
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 1. SOP

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W). identifikasi
0
pengunjung,
petugas dan
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang pekerja
1. SOPalih
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, inspeksi
0
W). fasilitas
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
0
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
0
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1. SOP

0 Pengelolaan
Limbah B3 di
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Puskesmas
perundang-undangan (D, O, W).
0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 0
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
0
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 0
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 0
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
0
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, SK tentang

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas larangan
(R, O, W). 0 merokok bagi
petugas,
pengguna
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
ASPAK (D). 0
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 0
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 0
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 0
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem 1. SOP

penunjang lainnya (R, D). 0 pelaksanaan
manajemen
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya sistem utilitas
tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 0
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1. Usulan

keselamatan bagi petugas (R). 0 peningkatan
kompetensi
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas tenaga
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 1. SK

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas Penetapan
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 0 Pengelola
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R). Keuangan.
2. SK
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan Pengelolaan
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang Keuangan.
0
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 1. SK

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan indikator
0
pemerintah pusat dan daerah (R). kinerja
Puskesmas
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian sesuai
1. SK dengan
tentang
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai pengawasan,
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 0 pengendalian
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan dan penilaian
lintas sektor (R, D, W). kinerja
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 0
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 0
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 0
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 0
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 0
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 0
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 1. SK tim

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab audit Internal
0
yang jelas (R). beserta uraian
tugas dan
Disusun rencana program audit internal tahunan yang tanggung
1. KAK audit
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan internal
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 0
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit
0
dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 0
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 0
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 0
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai 1. SK Kepala

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 0 Dinas
Kesehatan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan tentang
1. SK TPCB
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas beserta uraian
0
secara periodik (R, D, W). tugas tim
TPCB
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
0
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan 0
umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan 1. RUK

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana Puskesmas
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 0 yang mengacu
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W). pada rencana
lima tahunan
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
0
Dokumen
Observasi Wawancara
Bukti
1. Hasil Kepala
identifikasi Puskesmas
dan analisis dan KTU:
yang
mendasari penggalian
1. Bukti informasi
Kepala
pertemuan terkait proses
Puskesmas,
penyusunan identifikasi
KTU dan tim
rencana lima manajemen
tahunan Puskesmas:
bersama lintas Kepala
program dan Puskesmas,
penggalian
1. Hasil KTU dan tim
informasi
analisis manajemen
terkait proses
kebutuhan Puskesmas:
penyusunan
Kepala
dan harapan
masyarakat. Puskesmas,
penggalian
KTU dan tim
informasi
2. Hasil manajemen
terkait proses
analisis data Puskesmas:
1. Bukti penyusunan
kinerja. RUK.
pertemuan penggalian
penyusunan informasi
RPK bersama terkait proses
lintas program, Kepala
penyusunan
minimal Puskesmas,
RPK tahunan.
melampirkan
1. Hasil KTU dan tim
pemantauan manajemen
dan capaian Puskesmas:
kinerja penggalian
bulanan. informasi
terkait proses
penyusunan
RPK bulanan.
1.Bukti Kepala
penyusunan Puskesmas,
revisi KTU dan tim
perencanaan, manajemen
minimal Puskesmas:
1. Bukti Pengamatan 1. PJ UKP:

sosialisasi haksurveior penggalian
dan kewajiban terhadap: informasi
pasien. 1. Media terkait proses
informasi sosialisasi hak
2. Bukti tentang hak dan kewajiban
sosialisasi dan kewajiban pasien.
jenis-jenis pasien.
1. Bukti
pelayanan Pengamatan 1. PJ UKP:
evaluasi surveior
kepatuhan terhadap penggalian
petugas dalam kepatuhan informasi
implementasi petugas dalam terkait evaluasi
hak dan implementasi kepatuhan
kewajiban pemenuhan petugas dalam
pasien serta hak dan implementasi
1. Bukti Pengamatan PJ Mutu dan
umpan balik surveior petugas yang
pengguna terhadap ditunjuk:
layanan yang bentuk dan
diperoleh proses upaya Penggalian
secara berkala memperoleh informasi
tindak umpan balik terkait proses
lanjutnya. pengguna memperoleh
layanan, umpan balik
2. Bukti pengukuran pengguna
pengukuran
kepuasan
pasien
1. Hasil Kepala
evaluasi Puskesmas,
pelaksanaan KTU dan para
kode etik PJ:
perilaku
pegawai. penggalian
Surat informasi
pendelegasian terkait proses
wewenang dan hasil
manajerial,
jika ada
pendelegasian
wewenang
manajerial.
KTU dan
penanggung
jawab upaya:
penggalian
informasi
terkait proses
penyusunan
1. Bukti Pengamatan KTU dan
pengendalian surveior petugas yang
dan distribusi terhadap ditunjuk
dokumen: pengendalian,p untuk
2. bukti enataan, dan pengendalian
penomoran
regulasi
internal,
1. Daftar
identifikasi
jaringan
pelayanan dan
jejaring
Puskesmas.
1. Jadwal PJ Jaringan
pembinaan Pelayanan dan
jaringan Jejaring
pelayanan dan Puskesmas:
jejaring
Puskesmas penggalian
informasi
1. Hasil
terkait
evaluasi
program,
terhadap
indikator
kinerja
1. Bukti KTU, para PJ,
pengumpulan para
dan Koordinator
penyimpanan Pelayanan dan
laporan. Pelaksana
Kegiatan:
2. Bukti
1. Bukti KTU dan
analisis data.
evaluasi petugas Sistem
penyelenggara Informasi
an Sistem Puskesmas:
Informasi
Puskesmas. 2. penggalian
Bukti hasil informasi
tindak lanjut. terkait proses
dan hasil
Bukti Pengamatan
pencapaian surveior
kinerja terhadap
Puskesmas penyajian
informasi
pencapaian
kinerja
1. Bukti Kepala
pelaporan Puskesmas:
dilema eik.
penggalian
Bukti informasi
Kepala
dukungan terkait dilema
Puskesmas:
kepala etik yang
dan/atau penggalian
pegawai informasi
Puskesmas terkait proses
1.Bukti penanganan
Kepala
analisis Puskesmas
jabatan. dan KTU:
2. Bukti
analisis beban penggalian
kerja
1. Dokumen informasi
Kepala
peta jabatan, terkait proses
Puskesmas
uraian analisis
dan KTU:
jabatan, dan
dokumen penggalian
Kepala
1. Bukti informasi
Puskesmas
upaya terkait
dan proses
KTU:
pemenuhan penyusunan
penggalian
tenaga. informasi
terkait proses
pemenuhan
tenaga dan
1. Surat hasilnya.
Kepala
permohonan Puskesmas:
kredensial
dan/atau penggalian
rekredensial. informasi
2. Surat terkait proses,
penugasan hasil, dan
klinis yang tindak lanjut
merujuk pada
1. Hasil KTU:
penilaian
kinerja penggalian
pegawai. informasi
2. Bukti terkait proses
tindak lanjut pelaksanaan,
terhadap hasil
penilaian
1. Jadwal KTU:
pelaksanaan
survei penggalian
kepuasan informasi
1. Bukti terkait proses
informasi pengumpulan
peluang
peningkatan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
KTU:
1. Bukti penggalian
KTU dan
pelaksanaan informasi
pegawai yang
kegiatan terkait bentuk
mengikuti
peningkatan dukungan
peningkatan
kompetensi kompetensi:
1. Dokumen Pengamatan KTU:
kepegawaian surveior
tiap pegawai. terhadap penggalian
dokumen informasi
kepegawaian terkait proses
1. Bukti tiap pegawai pengumpulan
KTU:
evaluasi
terhadap penggalian
kelengkapan informasi
dan
1. Bukti terkait
KTU dan proses
pelaksanaan dan hasil
pegawai yang
kegiatan mengikuti
orientasi orientasi:
pegawai.
1. Bukti KTU:
evaluasi
pelaksanaan penggalian
kegiatan informasi
orientasi
1. Dokumen terkait hasil
Koordinator
program K3. evaluasi
atau Tim K3:
2. Bukti penggalian
evaluasi informasi
program K3. terkait
pelaksanaan
1. Bukti hasil Koordinator
pemeriksaan atau Tim K3:
berkala
kesehatan penggalian
pegawai. informasi
terkait proses
1. Dokumen Koordinator
pelaksanaan
analisis tingkat atau Tim K3:
risiko
pelayanan. penggalian
2. Bukti informasi
1. Bukti
pelaksanaan Koordinator
terkait proses
pelaksanaan
imunisasi bagi atau Tim K3:
pelaksanaan
konseling
pegawai.
terhadap penggalian
pegawai. informasi
terkait proses
pelaksanaan
Pengamatan PJ mutu,
surveior koordinator
terhadap MFK dan
pengaturan pasien:
ruang yang
1. Bukti PJ mutu,
identifikasi koordinator
terhadap area MFK
beresiko
1. Daftar pada
risiko (risk
register)
program MFK.
1. Bukti
evaluasi dari
pelaksanaan
program MFK
Pengamatan Koordinator
surveior terkait MFK
identifikasi
kepada Penggalian
pengunjung,
1. Bukti hasil Pengamatan informasi
Koordinator
inspeksi terkait
surveior terkait MFK
fasilitas sesuai hasil pelaksanaan
dengan pemeliharaan Penggalian
regulasi
1. Bukti hasil fasilitas
yang Pengamatan informasi
Petugas
simulasi surveior terkait
Puskesmas:
terhadap kode terhadap kode pelaksanaan
darurat (kode darurat yang penggalian
merah danICRA Pengamatan
Dokumen ditetapkan dan Koordinator
informasi
bangunan (jika surveior terkait
PPI dandengan
ada renovasi terhadap: pelaksanaan
Koordinator
bangunan) Hasil MFK:
yang pelaksanaan
ICRA
bangunan (jika
1. Daftar
inventarisasi
B3 dan limbah
1.
B3 Bukti Petugas yang
pelaksanaan bertanggung
program jawab
1. Izin IPAL B3 Pengamatan
manajemen terhadap
surveior
terhadap
penyediaan
1. Bukti IPAL sesuai
ketersedian Petugas
dilakukan spill kit untuk kebersihan/
penanganan penanganan cleaning
awal oleh tumpahan service,
petugas. limbah B3 koordinator
Bukti hasil
1. Hasil PPI, petugas
pelaporan dan
indentifikasi
hasil analisis
resiko bencana
dari
di Puskesmas/
Hazard
1. Bukti Petugas
pelaksanaan Puskesmas,
program pasien dan
manajemen
1. Bukti pengunjung
Petugas
pelaksanaan Puskesmas:
simulasi
(minimal penggalian
melampirkan informasi
1. Bukti kepada
rencana pelaksanaan
perbaikan
program
manajemen
1. Bukti Pengamatan Petugas
pelaksanaan surveior Puskesmas:
program terhadap
manajemen
1. Bukti penerapan
Pengamatan
pelaksanaan surveior
dan hasil terhadap alat
inspeksi/ deteksi dini,
pengujian.
1. Bukti jalur evakuasi, Petugas
simulasi pengunjung:
minimal
Pengamatan Kepada
terhadap petugas dan
penerapan pengunjung :
kebijakan
larangan penggalian
Bukti
informasi
kesesuaian
terkait
inventarisasi
kebijakan
alkes dengan
1. Bukti Petugas yang
pemenuhan bertanggungja
kompetensi wab dalam
staf Jadwal
1. dalam Pengamatan mengoperasika
Petugas yang
pemeliharaan surveior bertanggung
alat terhadap alat jawab
1. Daftar kesehatan terhadap
inventarisasi
sistem utilitas
1. Bukti
pelaksanaan
program
manajemen Pengamatan
surveior
terhadap
ketersediaan
sumber air,
listrik, dan gas
1. Bukti Kepala
pemenuhan KTU, Petugas
program yang
pendidikan
1. Bukti mendapatkan
Kepala
evaluasi Puskemas,
program KTU, petugas
pendidikan yang
manajemen mendapatkan
1. Laporan Pengamatan 1. Pengelola

keuangan surveior Keuangan:
bulanan/ terhadap
triwulanan/ kesesuaian penggalian
semesteran/ pengelolaan informasi
terkait proses
pengelolaan
1. Bukti Kepala
pengawasan, KTU, PJ
pengendalian, Pelayanan, PJ
dan penilaian Mutu:
kinerja secara
1. Bukti hasil Kepala
evaluasi Puskesmas,
2. Bukti KTU, PJ
tindak lanjut Pelayanan, PJ
terkait hasil Mutu dan tim
pengawasan, manajemen
1. Bukti hasil Kepala
analisis terkait Puskesmas,
hasil KTU, PJ
pengawasan, Pelayanan, PJ
pengendalian, Mutu dan tim
dan penilaian manajemen
1. Bukti Kepala
perbaikan Puskesmas,
kinerja dari KTU, PJ
hasil Pelayanan, PJ
pengawasan Mutu dan tim
dan manajemen
1. Dokumen
PKP
1. Jadwal Kepala
Lokmin Puskesmas,
bulanan dan KTU dan
triwulanan penanggung
jawab Upaya
1. Notula Kepala
lokmin yang Puskesmas,
berisi KTU dan
pembahasan penanggung
permasalahan, jawab Upaya
1. Bukti Kepala
tindak lanjut Puskesmas,
perbaikan KTU dan
pelaksana penanggung
kegiatan jawab Upaya
1. Rencana PJ Mutu,
audit internal Koordinator
(audit plan), Audit Internal
dan auditor
2. Bukti internal:
pelaksanaan
1. Laporan PJ Mutu,
audit internal,
hasil audit Koordinator
internal Audit Internal
dan auditor
2. Bukti internal:
umpan balik
hasil audit
internal
1. Bukti PJ Mutu,
tindak lanjut Audit Internal,
dan auditor
rekomendasi internal dan
1. Jadwal Kepala
pertemuan Puskesmas, PJ
tinjauan Mutu, tim
manajemen mutu
Puskesmas,
2. Undangan dan petugas
pertemuan
1. Bukti Puskesmas:
Kepala
tinjauan
pelaksanaan Puskesmas, PJ
manajemen
tindak lanjut Mutu, tim
rekomendasi mutu
1. Jadwal TPCB dinas

program kesehatan
pembinaan Kab/Kota:
TPCB
1. Hasil Self penggalian
TPCB dinas
Assesment (SA) informasi
kesehatan
Puskesmas tentang TPCB
Kab/Kota:
dan jadwal
2. Hasil penggalian
analisis informasi
berdasarkan
1. Bukti tentang
Tim TPCB
SA Puskesmas
penyampaian pelaksanaan
dinas
laporan hasil kesehatan
pembinaan Kab/Kota:
oleh TPCB
kepada Kepala penggalian
Dinas informasi
Kesehatan tentang
1. Bukti hasil TPCB Dinas
laporan
pendampingan Kesehatan
penyusunan Kab/Kota,
rencana Kepala
usulan Puskesmas,
1. Bukti TPCB dinas
pelaksanaan kesehatan
tindaklanjut Kab/Kota,
hasil lokmin Kab/Kota,
dan pertemuan Kepala
tinjauan Puskesmas,
manajemen KTU dan PJ
Puskesmas
1. Bukti Mutu:
TPCB dinas
verifikasi kesehatan
evaluasi Kab/Kota,
kinerja Kepala
Puskesmas Puskesmas,
1. Bukti Kepala
Puskesmas Puskesmas,
menerima dan KTU dan PJ
menindaklanju pelayanan,
ti hasil umpan petugas
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab
0.00%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
d
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
b
c
2.5 2.5.1 a
2.5.2 a
b
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
b
2.6.2 a
2.6.3 a
b
2.6.4 a
b
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
b
2.8.1 a
e
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
d
e
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
alan / Rawat Inap)
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). 0
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 0
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
0
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
0
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
0
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
0
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
0
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
0
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 0
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
0
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D, W).

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0

0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D)
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,

0

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D).
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

0

0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0

upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi Wawancara
1. SK tentang 1. Bukti hasil Kepala

identifikasi identifikasi Puskesmas, PJ
kebutuhan dan kebutuhan dan UKM, Koordinator
harapan harapan Pelayanan UKM
masyarakat, masyarakat, dan pelaksana
kelompok kelompok pelayanan UKM:
masyarakat, masyarakat,
keluarga dan keluarga dan Penggalian
individu yang individu yang informasi terkait
1. Bukti analisis Kepala
identifikasi
hasil identifikasi Puskesmas, PJ
kebutuhan dan
2. Rencana UKM, Koordinator
kegiatan Pelayanan UKM,
berdasarkan hasil dan pelaksana
analisis pelayanan UKM
SK Indikator 1. Capaian Kepala
Kinerja pelayanan kinerja pelayanan Puskesmas, PJ
UKM yang UKM yang sudah UKM, Koordinator
merupakan bagian dilengkapi dengan Pelayanan UKM
dari SK Indikator analisis, dengan dan pelaksana
Kinerja memperhatikan pelayanan UKM,
Puskesmas (lihat hasil PIS PK. serta lintas sektor:
RUK yang Kepala
menunjukkan Puskesmas, PJ
hasil rumusan UKM, Koordinator
dari EP b dan EP Pelayanan UKM
c dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
1. SK Kepala 1. RUK & RPK, informasi
Kepala terkait
Puskesmas yang hasil RUK
Puskesmas, yang
Pj
tentang fasilitasi mengakomodir disusun
UKM, Koordinator
pemberdayaan kegiatan fasilitasi Pelayanan UKM
masyarakat pemberdayaan dan pelaksana
masyarakat pelayanan UKM,
2. SOP tentang mengacu pada serta masyarakat:
fasilitasi pokok pikiran
pemberdayaan termasuk kegiatan Penggalian
masyarakat informasi terkait
isi RUK & RPK
yang memuat
1. Bukti Kepala
pelaksanaan Puskesmas, Pj
keterlibatan UKM, Koordinator
masyarakat Pelayanan UKM,
dan pelaksana
2. RPK yang pelayanan UKM
memuat kegiatan
1. Bukti hasil serta
Kepalamasyarakat:
pemberdayaan
evaluasi kegiatan Puskesmas, Pj
masyarakat.
pemberdayaan UKM, Koordinator
masyarakat. Pelayanan UKM,
Untuk dan pelaksana
mengevaluasi pelayanan UKM
dapat dilakukan
dengan melihat Penggalian
KAK informasi terkait
Pemberdayaan keterlibatan
Masyarakat dan masyarakat dalam
disandingkan pelaksanaan
dengan hasil evaluasi dan
kegiatan. tindaklanjut
kegiatan
2. Bukti hasil pemberdayaan
tindaklanjut dari masyarakat.
pelaksanaan
evaluasi.
RPK pelayanan
UKM yang
terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
RPKB masing-
masing pelayanan
UKM
KAK sesuai
dengan kegiatan
di dalam RPK
pelayanan UKM
RPK Perubahan Kepala
jika ada Puskesmas, PJ
perubahan yang UKM, Koordinator
disertai dengan dan pelaksana
dasar dilakukan
perubahan. Penggalian
informasi terkait
proses
penyusunan
1. Bukti Kepala
ketersediaan Puskesmas, Pj
jadwal dan UKM, Koordinator
informasi Pelayanan UKM
pelayanan UKM dan pelaksana
Puskesmas. pelayanan UKM
Bukti dilakukan Kepala
penyampaian Puskesmas, Pj
informasi jadwal UKM, Koordinator
pelaksanaan Pelayanan UKM
kegiatan UKM dan pelaksana
sesuai dengan pelayanan UKM
Bukti Kepala
penyampaian Puskesmas, Pj
informasi UKM, Koordinator
perubahan jadwal Pelayanan UKM
bilamana
Bukti hasilterjadi dan pelaksana
Kepala
identifikasi umpan Puskesmas, Pj
balik sesuai UKM, Koordinator
dengan metode Pelayanan UKM
umpan
1. Buktibalik
hasilyang dan pelaksana
Kepala
analisis Puskesmas, Pj
berdasarkan UKM, Koordinator
identifikasi pada Pelayanan UKM
EP "a" hasil
1. Bukti dan pelaksana
Kepala
tindaklanjut Puskesmas, Pj
umpan balik dan UKM, Koordinator
keluhan Pelayanan UKM
1. SK Media dan pelaksana
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab I) Bukti Kepala
Pelaksanaan Puskesmas, Pj
komunikasi dan UKM, Koordinator
koordinasi Pelayanan UKM
sebagaimana yang dan pelaksana
disebutkan dalam pelayanan UKM,
1. Jadwal Pj UKM,
pembinaan Koordinator
Pelayanan UKM
2. Bukti hasil dan pelaksana
pembinaan yang pelayanan UKM:
dilaksanakan,
1. Hasil
minimal Pj UKM,
identifikasi Koordinator
masalah dan Pelayanan UKM
hambatan dalam dan pelaksana
pelaksanaan pelayanan UKM:
kegiatan UKM Penggalian
informasi terkait
identifikasi dan
analisa terhadap
Bukti Pj UKM,
tindaklnajut Pelayanan UKM
berdasarkan dan pelaksana
rencana tindak pelayanan UKM:
lanjut yang telah
1. Bukti hasil Pj UKM,
evaluasi terhadap Pelayanan UKM
pelaksanaan di EP dan pelaksana
c pelayanan UKM:
2. Bukti Penggalian
SK tim pembina
tindaklanjut atas informasi terkait
keluarga dan tim
hasil evaluasi dengan
pengelola data
yang telah pelaksanaan
PIS-PK yang 1. Jadwal kegiatan Kepala
2. Surat Tugas Puskesmas, Pj
3. Laporan hasil UKM, Tim
kegiatan disertai Pembina Keluarga:
dengan foto
pelaksanaan Penggalian
1. Hasil IKS informasi terkait
pelaksanaan
kunjungan awal
1. Jadwal kegiatan Kepala

2. Daftar Hadir Puskesmas, Pj
3. Laporan hasil UKM, Tim
analisis Pembina Keluarga,
kunjungan Koordinator
keluarga pelayanan,
4. Materi yang pelaksana dan PJ
disampaikan Mutu:
1. Rencana Kepala
intervensi lanjut Puskesmas, Pj
sesuai dengan UKM, Tim
permasalahan Pembina Keluarga,
kesehatan pada Koordinator
tingkat keluarga pelayanan,
Bukti dilakukan Pj UKM:
koordinasi
pelaksanaan Penggalian
intervensi lanjut informasi terkait
dengan pihak IKS
Bukti analisis dengan koordinasi
Tim pembina
awal dan pelaksanaan
keluarga
pemetaan
masalah di tiap Penggalian
tingkatan wilayah informasi terkait
analisis IKS awal
dan pemetaan
masalah di
1. Rencana Tim pembina
intervensi lanjut. keluarga
2.Bukti Penggalian
komunikasi
Bukti dan informasi terkait
Tim pembina
koordinasi
pelaksanaan komunikasi dan
keluarga
rencana
rencana intervensi
intervensi koordinasi
Bukti
lanjut koordinasi Pj UKM,
perbaikkan dari penanggung jawab
intervensi lanjut UKP, kefarmasian
yang dilakukan dan laboratorium,
penanggung jawab
jaringan
pelayanan dan
1. Bukti hasil jejaring
Tim Pembina
evaluasi keluarga, Pj UKM
perbaikkan pada
setiap tahapan Penggalian
PIS PK yang dapat informasi tentang
dituangkan dalam pelaksanaan
1. Bukti Koordinator
evaluasi dan&
pelaksanaan pelaksana
intervensi lanjut kegiatan UKM
2. Bukti Penggalian
pemuktahiran / informasi tentang
1. Sasaran update pelaksanaan
Germas yang intervensi lanjut
dapat diuraikan
dalam dokumen 1. Jadwal Kepala
kegiatan germas Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
2. Bukti pelayanan UKM,
pelaksanaan
Bukti dan pelaksana
Kepala
penyusunan
pelaksanaan Puskesmas, Pj
perencanaan
pembinaan UKM, Koordinator
minimal Pelayanan UKM
melampirkan:
1. Jadwal kegiatan dan pelaksana
Kepala
pemberdayaan Puskesmas, Pj
masyarakat UKM, Koordinator
Pelayanan UKM
2.
1. Laporan hasil
Bukti hasil dan pelaksana
Kepala
kegiatan
evaluasi Puskesmas, Pj
pemberdayaan
pelaksanaan UKM, Koordinator
masyarakat,
pembinaan Pelayanan UKM
SK Kepala germas
1. Bukti dan pelaksana
Puskesmas pencapaian target
tentang Indikator indikator kinerja
dan target Kinerja promosi
Pelayanan UKM kesehatan
1. RPK tahunan Bukti PJ UKM,
dan RPK pelaksanaan Koordinator
Bulanan. pelayanan UKM Promosi
esensial promosi Kesehatan dan
2. KAK pelayanan kesehatan sesuai pelaksana
UKM esensial dengan pokok promkes :
promosi pikiran minimal.
kesehatan. Bukti Penggalian
1. Jadwal PJ UKM,
informasi
pemantauan Koordinator
pelayanan
Promosi
promosi
2. Hasil Kesehatan dan
pemantauan
1. Rencana tindak pelaksana
PJ UKM,
capaian
lanjut indikator
pelayanan Koordinator
promosi
promosi Promosi
kesehatan sesuai Kesehatan dan
SOP Pencatatan hasil pemantauan
1. Bukti pelaksana
Kepala promosi
dan Pelaporan pencatatan Puskesmas, PJ
(lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator
pelayanan UKM promosi
promosi kesehatan dan
kesehatan. pelaksana :
SK Kepala 1. Bukti PJ UKM,
Puskesmas pencapaian target Koordinator dan
tentang Indikator indikator kinerja pelaksana
dan target Kinerja penyehatan penyehatan
Pelayanan UKM
1. RPK tahunan lingkungan
Bukti lingkungan
PJ UKM,
dan RPK Bulanan pelaksanaan Koordinator dan
pelayanan UKM pelaksana
2. KAK pelayanan esensial penyehatan
UKM penyehatan penyehatan lingkungan
lingkungan lingkungan sesuai
dengan pokok Penggalian
3. SK tentang pikiran minimal. informasi terkait
pelayanan UKM di 1. Jadwal PJ UKM,
upaya promotif
Puskesmas pemantauan Koordinator
dan preventif UKM
penyehatan
2. Hasil lingkungan dan
pemantauan
1. Rencana tindak pelaksana
PJ UKM,
capaian indikator
lanjut pelayanan Koordinator
penyehatan
penyehatan Promosi
lingkungan sesuai Kesehatan dan
SOP Pencatatan hasil pemantauan
1. Bukti pelaksana
Kepala
penyehatan penyehatan
lingkungan lingkungan :
SK Kepala 1. Bukti
dan target Kinerja kesehatan
Pelayanan UKM keluarga
2. KAK pelayanan esensial kesehatan
UKM kesehatan kesehatan keluarga
keluarga keluarga sesuai
dengan pokok Penggalian
3. SK tentang pikiran minimal. informasi
pelayanan UKM di Bukti pelayanan
Puskesmas pelaksanaan kesehatan
disesuaikan keluarga
4. SOP sesuai dengan jenis
dengan pelayanan kegiatan.
UKM kesehatan Misal, apabila
keluarga kegiatan dalam
bentuk
pertemuan,
minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/
atau laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan Koordinator dan
pelaksana
2. Hasil kesehatan
pemantauan
1. Rencana tindak keluarga
PJ UKM, :
capaian indikator
lanjut pelayanan Koordinator dan
kesehatan
kesehatan pelaksana
keluarga sesuai kesehatan
SOP Pencatatan hasil
1. pemantauan
Bukti keluarga:
Kepala
kesehatan kesehatan
keluarga keluarga:
SK Kepala 1. Bukti
dan target Kinerja gizi
Pelayanan UKM
pelayanan UKM pelaksana gizi :
2. KAK pelayanan esensial sesuai penggalian
UKM gizi dengan pokok informasi
pikiran minimal. pelayanan gizi
3. SK tentang Bukti
pelayanan UKM di 1. Jadwal PJ UKM,
Puskesmas pemantauan Koordinator dan
pelaksana gizi :
2. Hasil
pemantauan
1. Rencana tindak penggalian
PJ UKM,
capaian
lanjut indikator
pelayanan informasi upaya
Koordinator dan
gizi sesuai
gizi yang disertai
hasil pemantauan
pelaksana gizidan
:
pemantauan penilaian
SOP Pencatatan dapat berupa RUK
1. Bukti penggalian
Kepala
dan Pelaporan pencatatan informasi
Puskesmas, upaya
PJ
(lihat bab I) indikator kinerja menyusun
UKM, Koordinator
pelayanan UKM rencana
gizi dan tindak
Gizi pelaksana :
SK Kepala 1. Bukti
dan target Kinerja Pencegahan dan
Pelayanan UKM
1. RPK tahunan Pengendalian
Bukti PJ UKM,
2. KAK esensial Pencegahan dan
pelayanan UKM pencegahan dan
Pencegahan dan pengendalian Pengendalian
Pengendalian penyakit sesuai Penyakit :
1. Jadwal penggalian
PJ UKM,
pemantauan informasi
Koordinator dan
pelaksana
2. Hasil Pencegahan dan
pemantauan Pengendalian
capaian indikator Penyakit :
1. Rencana tindak
Pencegahan dan PJ UKM,
lanjut pelayanan Koordinator dan
Pencegahan dan pelaksana
Pengendalian Pencegahan dan
Penyakit sesuai Pengendalian
hasil pemantauan Penyakit :
SOP Pencatatan 1. Bukti Pengamatan Kepala
dan Pelaporan pencatatan tentang Puskesmas, PJ
(lihat bab I) indikator kinerja pencatatan dan UKM, Koordinator
pelayanan UKM pelaporan dan pelaksana
pencegahan dan pencegahan dan
SK Jenis pengendalian
Hasil analisis pengendalian
Pelayanan UKM penetapan UKM
pengembangan Pengembangan
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
SK Kepala Bukti capaian
Puskesmas kinerja UKM
tentang Indikatorpengembangan
1.
danRPK tahunan
target Bukti
Kinerja PJ UKM,
pelayanan UKM pelaksana UKM
2. KAK pelayanan pengembangan Pengembangan :
UKM sesuai kebijakan
pengembangan Puskesmas Penggalian
minimal. Bukti informasi upaya
3. SOP sesuai pelaksanaan
1. Bukti promotof
PJ UKM, dan
dengan pelayanan pemantauan UKM preventif UKM
Koordinator dan
UKM pengembangan pelaksana UKM
pengembangan. pengembangan:
2. Bukti penilaian
serta rencana Penggalian
Rencana tindak
tindak lanjut UKM PJ UKM, upaya
informasi
lanjut UKM
pengembangan Koordinator
pemantauan dan
dan
pengembangan pelaksana UKM
penilaian UKM
berdasarkan hasil pengembangan:
pemantauan
Penggalian
SOP Pencatatan 1. Bukti Kepala
informasi
terhadap proses
penyusunan
pengembangan. UKM
pengembangan:
Kerangka acuan Jadwal kegiatan
kegiatan supervisi supervisi
Bukti Koordinator dan

penyampaian pelaksana UKM
informasi KAK dan Penggalian
jadwal supervisi informasi
kepada mengenai
Hasil analisis pelaksanaandan
Koordinator
mandiri dari pelaksana UKM
koordinator dan Penggalian
pelaksana informasi terkait
pelayanan UKM pelaksanaan
sebelum
Bukti analisisPuskesmas
Kepala mandiri
pelaksanaan dan PJ UKM
supervisi minimal Penggalian
terdiri dari : informasi terkait
1. surat tugas pelaksanaan
Bukti Kapus, PJ UKM,
supervisi
penyampaian Koordinator dan
hasil supervisi pelaksana
minimal berupa Penggalian
catatan atau informasi terkait
penyampaian
hasil supervisi
Bukti hasil tindak Koordinator
lanjut sesuai EP pelayanan dan
'e" pelaksana
Penggalian
informasi tentang
tindak lanjut hasil
1. Jadwal PJ UKM,
supervisi berupa
pemantauan koordinator
pelayanan dan
2. Bukti pelaksana :
pemantauan
1. Jadwal Kepala
pelaksanaan
lokakarya mini Puskesmas, PJ
kegiatan sesuai
bulanan dan UKM, koordinator
lokakarya mini pelayanan dan
triwulanan. pelaksana
2. Bukti
pembahasan Penggalian
terhadap
Bukti hasil
tindak informasi
PJ UKM, terkait
pemantauan dan
lanjut perbaikan pembahasan
koordinator, hasil
sesuai hasil pemantauan
pelaksana. hasil
pemantauan
Penggalian
1. Bukti Kepala puskesmas
informasi terkait
penyesuaian dan PJ UKM,
pelaksanaan
rencana kegiatan Lintas
tindak Program,
lanjut
berdasarkan hasil Lintas Sektor
pemantauan yang
dituangkan ke Penggalian
dalam dokumen informasi terkait
perencanaan penyesuaian
Bukti Kepala
rencanapuskesmas
penyampaian dan PJ UKM,
informasi Lintas Program,
penyesuaian Lintas Sektor
rencana kegiatan
SK Indikator sesuai mekanisme Penggalian
kinerja pelayanan informasi terkait
UKM yang penyesuaian
1. SK pencatatan Bukti
terintegrasi rencana
Koordinator
dan pelaporan pengumpulan pelayanan dan
data capaian pelaksana
2. SOP indikator kinerja
Pencatatan dan pelayanan UKM Penggalian
pelaporan sesuai periode informasi
Bukti PJ UKM dan
kegiatan
pembahasan koordinator
mengumpulkan
capaian kinerja pelayanan
dengan lintas
program minimal Penggalian
terdiri
1. Buktidari :
rencana informasi
PJ UKM, terkait
tindak lanjut pembahasan
koordinator,
sesuai hasil capaian kinerja
pelaksana
pembahasan
capaian kinerja Penggalian
informasi terkait
penyusunan
rencana tindak
Bukti pelaporan
data capaian
kinerja UKM
Bukti
kepadaumpan
Dinas
balik dari Dinas
Kesehatan
terhadap laporan
kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak
lanjut terhadap
umpan balik hasil
1. SK tentang Bukti
kinerja dari Dinas Kapus, PJ UKM,
penilaian kinerja pembahasan koordinator dan
penilaian kinerja pelaksana
2. SOP minimal terdiri
pelaksanaan dari : Penggalian
penilaian kinerja • Daftar
Bukti hadir
rencana informasi
Kapus, PJterkait
UKM,
tindak lanjut pembahasan
koordinator dan
berdasarkan hasil kinerja
pelaksana
Bukti pelaporan
pembahasan
kinerja ke Dinas
Kesehatan Kab/
Bukti
Kota umpan
balik dari Dinkes
Kab/ Kota atas
laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak
lanjut umpan
balik dari Dinas
Kesehatan Daerah
FAKTA DAN ANALISIS
1. Dapat Menunjukkan SK Kebutuhan dan Harapan 2.

Dapat menunjukkan SOP Identifikasi kebutuhan dan
Harapan Masyarakat 3. Tidak dapat menunjukkan
Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat 4. Hasil wawancara : belum ada
koordinasi yang terintegrasi antar program,petugas
belum memahami alur penhyusunan RUK dan RPK
1. Tidak dapat menunjukkan bukti analisis hasil
identifikasi 2. tidak dapat menunjukan dokumen
pertemuan penyusunan rencana kegiatan
1. Tidak dapat menunjukkan kelengkapan bukti

keterlibatan lintas sektor
1. Dapat menunjukkan RUK 2022 dan 2023, tapi

belum terintegrasi dengan upaya lainnya
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
3.1 3.1.1 a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R). dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. 2. SK

SOPtentang
Identifikasi dan pemenuhan
Pelayanan Kebutuhan
Klinis (mulai dari Pengamatan surveior terhadap: Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien Simulasi terhadap petugas
Pasien dengan
pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang pendaftaran resiko,
sampai kendala,
dengan dan kebutuhan
pemulangan dan tentang
ditetapkan dengan menginformasikan hak Khusus.
dan rujukan) • Alur pelayanan Penggalian informasi tentang
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien 2. SK tentang kewajiban menginformasikan hak • Alur pendaftaran • Pemahaman petugas dalam 1. pelayanan yang
(R, O, W, S). dan kewajiban serta memperhatikan • Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban menyampaikan informasi tentang hak dan memperhatikan hak dan
keselamatan pasien kepada pasien kewajiban pasien, kewajiban pasien, 2. proses
3. SOP pendaftaran • proses identifikasi pasien di identifikasi pasien termasuk
4. SOP informed consent pendaftaran • pemahaman pasien tentang penanganan jika ditemukan
hak dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal kendala dalam pelayanan (misal
pelayanan pasienran, dan kendala bahasa)
c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Pengamatan surveior terhadap: Pasien
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis • Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal Penggalian informasi
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, terkait kemudahan informasi pelayanan di
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur • Informasi kerjasama rujukan, informasi ketersediaan Puskesmas wawancara
untuk Puskesmas rawat inap (O, W). tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap.
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien Dokumen General Concent Pasien
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, Penggalian informasi tentang pemberian
W). informasi persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan
3.2 3.2.1 a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara 1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, 1. Hasil pengkajian awal perawat dan Pengamatan surveior terhadap proses: Dokter, Perawat, Bidan
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk rencana asuhan, pemberian asuhan dan dokter yang dituangkan ke dalam form • Pengkajian awal Penggalian informasi terkait skrining dan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan pendidikan pasien/keluarga pengkajian skrining • Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri pengkajian awal secara paripurna dalam
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan 2. SOP pengkajian awal klinis (screening) yang mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, 2. Telaah rekam medis jika ada keluhan pasien
dan kajian keperawatan nyeri
3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi
nyeri)
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen kualifikasi petugas yang
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis dilimpahkan sesuai dengan yang
kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti 2. SOP pelimpahan wewenang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan Puskesmas.
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D). 2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan
awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi farmasi tentang asuhan kolaboratif
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan 2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
perubahan kebutuhan pasien rencana, PPK, dan SOP. Penggalian informasi terkait rencana
(D, W). (S-O-A-P) asuhan
3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan
asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana Terintegrasi/CPPT farmasi tentang asuhan kolaboratif
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak Penggalian informasi tentang asuhan
terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W). secara kolaboratif
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior

evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan pasien/keluarga pasien dan keluarga
keluarga (D, O).
2. Evaluasi pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi Dokumen Informed Concent

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).
3.3 3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan Petugas di pelayanan kegawatdaruratan Simulasi pelaksanaan triase
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman klinis dan triase
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 2. SK tentang triase Penggalian informasi terkait pelaksanaan
prosedur triase
3. Panduan Tata laksana Triase
4. SOP triase
5. SOP Penanganan gawat darurat
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis pelaksanaan Pengamatan surveior terhadap proses penanganan
diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan stabilisasi, pasien rujukan (pelaksanaan stabilisasi dan
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima 2. SOP Rujukan komunikasi sebelum rujukan)
di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan 2. Bukti pelaksanaan rujukan yang
prosedur yang ditetapkan (R, D, O). berisikan komunikasi dan SBAR sebelum
rujukan, observasi selama rujukan,
3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS

rujukan.
3.4 3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah rekam medis pasien dengan Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan anastesi terhadap proses pelayanan anastesi oleh tenaga tenaga kesehatan
prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan anastesi kesehatan (menyesuaikan kondisi di Puskesmas)
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
anestesi lokal di puskesmas
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan Telaah rekam medis
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
3.5 3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W). 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada Penggalian informasi tentang rencana
pasien asuhan gizi
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior Petugas gizi
baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan 2. Catatan pemisahan makanan yang terhadap cara penyimpanan makanan
pembusukan (R, D, O, W).). 2. SOP Penyimpanan makanan cepat membusuk Penggalian informasi tentang cara
penyimpanan makanan
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi makanan Pengamatan surveior Petugas gizi
dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya sebelum diberikan ke pasien terhadap proses distribusi dan pemberian makanan
didokumentasikan (R, D, O, W) 2. SOP Pemberian makanan kepada pasien Penggalian informasi tentang distribusi dan
2. Form distribusi makan pemberian makanan kepada pasien
3. Jadwal pemberian makan pada pasien
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan kepada pasien dan / atau keluarga pasien
makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi jika keluarga ikut menyediakan makanan
pasien (D). bagi pasien
e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Petugas gizi
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). Terintegrasi) dalam rekam medis
Penggalian informasi
tentang pelaksanaan kolaboratid dalam
merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien
dalam rekam medisnya (D). Terintegrasi) dalam rekam medis
3.6 3.6.1 a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan 1. SK pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan pemulangan pasien gawat darurat, pasien pasien pulang/ dirujuk, dan catatan
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang dengan persalinan dan bayi Tindak lanjut
disusun dan kriteria pemulangan (R, D).
2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, terhadap pemberian resume medis oleh tenaga medis
W). Telaah catatan dalam resume medis yang pada saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan Penggalian informasi tentang pemberian
diberikan kepada pasien, didalam rekam resume medis pemulangan pasien/rujukan
medis
3.7 3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria 2. Informed consent. Penggalian informasi tentang pelayanan
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke rujukan dan persetujuan untuk dilakukan
fasilitas kesehatan yang lain (D, W). rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan Petugas yang memberikan rujukan
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum Penggalian informasi tentang pelaksanaan
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan 2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi komunikasi dengan fasilitas kesehatan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar pasien sebelum dirujuk ke FKTRL), yang menjadi tujuan rujukan dan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien
terjamin (D, 3. Ceklist persiapan pasien rujukan.
W). Catatan:
Jika ada kasus rujukan
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan rujukan
informasi yang lengkap meliputi situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, 2. Bukti serah terima pasien yang Penggalian informasi tentang proses serah
W). dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL terima pasien termasuk implementasi
serta nama petugas yang menerima SBAR
rujukan.
3. Surat Rujukan dan form monitoring

selama rujukan
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan rujukan
informasi yang lengkap meliputi situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, 2. Bukti serah terima pasien yang Penggalian informasi tentang proses serah
W). dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL terima pasien termasuk implementasi
serta nama petugas yang menerima SBAR
rujukan.
3. Surat Rujukan dan form monitoring

selama rujukan
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi penanggung jawab
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan lanjut rekomendasi umpan balik rujukan terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap (DPJP)
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur rekomendasi umpan balik rujukan
yang ditetapkan (D, O, W). Penggalian informasi tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat Hasil pelaksanaan monitoring proses
dalam formulir pemantauan (D). rujukan balik dalam CPPT
3.8 3.8.1 a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 1. SK penyelenggaraan rekam medis Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien terhadap penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan: (1) 2. SK tentang akses rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis Penggalian informasi tentang
registrasi pasien; 2. Singkatan yang boleh dan tidak boleh penyelenggaraan, pendistribusian,
(2) pendistribusian rekam medis; 3. SOP pelayanan rekam medis dipakai dalam rekam medis pengolahan data dan pengkodean dan
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; 3. Penulisan Riwayat alergi pasien pada penyimpanan serta pemusnahan rekam
(4) pengolahan data dan pengkodean; 4. SOP pengisian rekam medis rekam medis medis
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis; berita acara pemusnahan rekam medis,
(7) penjaminan mutu; sesuai ketentuan peraturan perundang-
(8) pelepasan informasi kesehatan; undangan
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu terhadap pengisian rekam medis kesehatan
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan Penggalian informasi tentang pengisian
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada rekam medis
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
3.9 3.9.1 a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang 1. SK jenis pelayanan laboratorium
nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium 2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium
(R).
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan

pengelolaan limbah
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain 1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap Petugas Laboratorium
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan reagen
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan 2. SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan Penggalian informasi tentang Pengelolaan
jika reagen tidak tersedia (R, D, W). lain 2. Bukti penyimpanan dan pelabelan reagen, pelabelan dan penyimpanan
reagensia sesuai dengan regulasi (check
list),
3. Bukti perhitungan kebutuhan

reagensia termasuk buffer stock,
3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan
alatnya) 4. Bukti pemesanan reagensia,
4. SOP penyampaian pelayanan laboratorium 5. Check list monev ketersediaan

jika reagen tidak tersedia reagensia,
6. Bukti penyampaian pelayanan

laboratorum jika reagen tidak tersedia
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi 1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan Bukti pelaksanaan pelayanan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
(1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan pajanan petugas, laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). sesuai pokok pikiran angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran Penggalian informasi tentang pelaksanaan
2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka pelayanan laboratorium meliputi angka 1
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai pokok pikiran
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu 1. SK tentang pelaksanaan PMI dan PME 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME Pengamatan surveior tentang pelaksanaan PMI dan Petugas Laboratorium
eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium bukti dilakukan PME
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 2. SOP Pemantapan Mutu Internal 2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila Penggalian informasi tentang pelaksanaan
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi terjadi penyimpangan PMI dan hasil PME
penyimpangan (R, D, O, W). 3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu Petugas Laboratorium
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu
pelaksanaan evaluasi pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
3.10 3.10.1 a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 1. Formularium Obat Puskesmas
2. Bukti Penyusunan Formularium Obat
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan 1. SK tentang pelayanan kefarmasian 1. LPLPO serta bukti pengawasan Pengamatan surveior Petugas Farmasi
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai pengelolaan dan penggunaan obat oleh terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan (R, 2. SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan Dinas Kesehatan medis habis pakai Penggalian informasi tentang farmasi dan
D, O, W). bahan habis pakai bahan medis habis pakai
2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok
obat
3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO

c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT farmasi klinik Penggalian informasi tentang pelaksanaan
rekam medis rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi
klinik
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan SOP kajian resep dan pemberian obat Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior Petugas Farmasi
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, terhadap kajian resep dan pemberian obat
W) Penggalian informasi tentang kajian resep
dan pemberian obat
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang SOP pemberian informasi obat (PIO) Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi
indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W). terhadap pelaksanaan PIO
PIO
f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan 1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat Bukti penyediaan obat emergensi serta Pengamatan surveior Petugas di ruang yang melaksanakan
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang darurat monitoringnya terhadap tempat penyimpanan obat emergensi, cara tindakan
bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat mengakses, pemantauan dan penggantian obat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, 2. SOP pemantauan/ monitoring obat gawat emergensi, jumlah stock obat dengan kartu stock obat Penggalian informasi tentang pelaksanaan
O, W). darurat secara berkala pengelolaan obat gawat darurat
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan Petugas farmasi
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan formularium
formularium (D, W). Penggalian informasi tentang pelaksanaan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari evaluasi dan tindaklanjut terhadap
pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian ketersediaan obat dan kesesuain peresepan
peresepan dengan formularium. dengan formularium.
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
g
4.3 4.3.1 a
b
c
f
g
4.4 4.4.1 a
e
f
4.5 4.5.1 a
f
g
S NASIONAL
t Jalan / Rawat Inap)
ELEMEN PENILAIAN SKOR Regulasi
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam SK Indikator

rangka mendukung program pencegahan dan kinerja dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0 target terkait
W). pencegahan
dan
penurunan
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1. RUK dan
stunting. (R, W) 0 RPK terkait
dengan
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan 1. SK tentang
kegiatan
dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi media
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang komunikasi
disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai 0 dan
dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang koordinasi di
telah ditetapkan (R, D, W). Puskesmas
(lihat bab I)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pencatatan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0 dan Pelaporan
2. SOP
pencatatan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam SK
danindikator
pelaporan
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kinerja
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0 pelayanan ibu
D, W). dan bayi yang
merupakan
bagian dari
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu 1. RUK dan
dan jumlah kematian bayi (R, W). 0 RPK terkait
dengan
kegiatan
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. SOP
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir ketersediaan
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan obat, bahan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0 habis pakai
dengan prosedur (R, D, O, W). dan prasarana
pendukung
pelayanan
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa 1. SK
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi Puskesmas
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; PONED (jika
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat Puskesmas
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan ditetapkan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 0 sebagai
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, Puskesmas
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang PONED)
telah ditetapkan (R, D, W).
2. SOP
pelayanan
ANC
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan 1. SK tentang
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai media
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun komunikasi
0
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W). dan
koordinasi di
Puskesmas.
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut (lihat bab I)
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan 1. SK tentang

2. SOP
pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
Ditetapkan indikator dan target kinerja program Indikator dan
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, target kinerja
W). imunisasi
yang
merupakan
bagian dari
indikator
kinerja
pelayanan
0 UKM di bab II
Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1. RUK dan

RPK terkait
dengan
kegiatan
program
imunisasi
yang
terintegrasi
dengan RUK
dan RPK
pelayanan P2
0 2. RPK
Bulanan
program
imunisasi.
3. KAK terkait
program
imunisasi
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 1. SOP
program imunisai. (R, D, O, W) penyediaan
kebutuhan
vaksin dan
logistik
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai 1. SOP

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) penyimpanan
vaksin
2. SOP
pemantauan
suhu vaksin
dan kondisi
0
vaksin
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. SK tentang

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan media
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama komunikasi
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0 dan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka koordinasi di
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). Puskesmas.
(lihat bab I)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah dan Pelaporan
2. SOP
pencatatan
dan pelaporan
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan SK indikator

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0 dan target
W). kinerja
Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. RUK dan
Tuberkulosis
tuberkulosis (R). 0 RPK terkait
dengan
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari SK Tim TB
kegiatan
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas DOTS di
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0 Puskesmas.
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai 1. SOP

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan perhitungan
prosedur (R, D, O, W). 0 kebutuhan
logistik OAT
dan Non OAT
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari SOP tata
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan laksana kasus
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0 tuberkulosis
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana media
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0 komunikasi
sektor (R, D, W). dan
koordinasi di
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah Pencatatan
ditetapkan (R, D,W). 2. SOP
pencatatan
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit SK
danindikator
pelaporan
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, dan target
D, W). 0 kinerja PTM
yang
merupakan
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. RUK dan
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas RPK terkait
tenaga terkait P2PTM (R, W). 0 dengan
kegiatan
program
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 1. SK tentang
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan media
rencana yang telah disusun bersama Lintas program komunikasi
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 0 dan
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang koordinasi di
telah ditetapkan (R, D, W). Puskesmas.
(lihat bab I)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 1. SK tentang
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku pemeriksaan
(R, D, O, W). 0 PTM di
Posbindu
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 0
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah dan Pelaporan
0
2. SOP
pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
Dokumen
Observasi Wawancara
Bukti
Bukti Kepala
pencapaian Puskesmas, Pj
indikator UKM,
stunting yang Koordinator
disertai Gizi dan
dengan pelaksana
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM,
1. Bukti Kepala
Koordinator
koordinasi Puskesmas, Pj
kegiatan UKM,
pencegahan Koordinator
dan Gizi dan lintas
penurunan sektor:
stunting
sesuai dengan Penggalian
1. Jadwal Kepala
informasi
pemantauan Puskesmas,
terkait Pj
dan evaluasi UKM,
koordinasi
Koordinator
2. Hasil Gizi:
pemantauan
1. Bukti Kepala
dan evaluasi
pencatatan Puskesmas, Pj
sesuai dengan
kasus UKM,
stunting di Koordinator
Puskesmas Gizi, Dinas
Kesehatan:
Bukti Pj UKM,
pencapaian Koordinator
indikator dan
kinerja dalam pelaksanan
rangka pelayanan
penurunan kesehatan ibu
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM,
Koordinator
Bukti Pengamatan Pj UKP, Pj
pengelolaan surveior Pelayanan ibu
alat, obat, terhadap dan bayi
bahan habis ketersediaan
pakai dan alat, obat, Penggalian
prasarana bahan habis informasi
pendukung pakai dan terkait
Bukti Dokter,
ketersediaan
pelaksanaan: Bidan,
1. Pemberian Perawat
pelayanan dan/atau tim
ANC, PONED:
Penggalian
2. Persalinan, informasi
tentang
3. Pelayanan pelayanan
sesudah kesehatan
melahirkan, pada masa
hamil, masa
1. Bukti Kepala
pelaksanaan UKM,
program Koordinator &
penurunan Pelaksana
jumlah Kesehatan
kematian
1. Jadwal ibu Ibu/Anak:
Kepala
pemantauan Puskesmas, Pj
dan evaluasi UKM,
Koordinator &
2. Hasil Pelaksana
pemantauan Kesehatan
dan evaluasi Ibu/Anak:
1. Bukti Kepala
sesuai dengan
jumlah UKM,
kematian ibu Koordinator &
dan jumlah Pelaksana
kematian bayi Kesehatan
Bukti Kepala
indikator UKM,
kinerja Koordinator
pelayanan P2 dan
imunisasi pelaksanan
yang disertai imunisasi:
dengan
analisisnya Penggalian
informasi
terkait proses
penetapan
indikator,
pencapaian
dan
analisanya
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM,
Koordinator
P2 dan
pelaksanan
imunisasi:
Penggalian
informasi
terkait proses
penetapan
program
imunisasi
Bukti Pengamatan Pj UKP,
pengelolaan surveior Koordinator
vaksin dan terhadap dan/ atau
logistiknya ketersediaan pelaksana
vaksin dan Imunisasi
logistik
Penggalian
informasi
terkait
ketersediaan
vaksin dan
logistik
program
imunisasi
1. Bukti Pengamatan Pj UKP,

pemantauan surveior Koordinator
suhu vaksin terhadap dan/ atau
pengelolaan pelaksana
2. Bukti vaksin untuk Imunisasi
pengecekkan memastikan
kondisi vaksin rantau vaksin Penggalian
dikelola informasi
3. Bukti sesuai standar terkait
kalibrasi pemantauan
terhadap alat rantai vaksin
ukur suhu
vaksin
1. Bukti Kepala
kegiatan UKM,
peningkatan Koordinator
cakupan dan P2P &
mutu Pelaksana
imunisasi imunisasi:
Penggalian
1. Jadwal Kepala
informasi
pemantauan Puskesmas,
terkait Pj
dan evaluasi UKM,
koordinasi
Koordinator
1. Bukti Kepala
program UKM,
imunisasi di Koordinator
Puskesmas P2P &
Pelaksana
2. Bukti Imunisasi:
pelaporan
program Penggalian
imunisasi informasi
kepada Kepala terkait dengan
Puskesmas pencatatan
sesuai dan pelaporan
mekanisme kepada Dinas
yang telah Kesehatan
ditetapkan. Daerah
Kab/Kota
3. Bukti
pelaporan
program
imuniasi
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan
Bukti Kepala
indikator UKM,
kinerja Koordinator
Bukti Pengamatan Pj UKP,

perhitungan surveior Koordinator
kebutuhan terhadap dan/ atau
OAT dan non ketersediaan pelaksana TB
OAT sesuai dan
Telaah rekam Pengamatan
pengelolaan PJ UKP, DPJP
medis pasien surveior
TB terhadap tata Penggalian
laksana informasi
pasien TB terkait tata
laksana
1. Bukti Kepala
kegiatan UKM,
program P2P &
1. Jadwal Kepala
dan evaluasi UKM,
Koordinator
2. Hasil P2P &
1. Bukti
pemantauan Kepala
pencatatan
dan evaluasi Puskesmas, Pj
kasus
sesuai TB di
dengan UKM,
Pukesmas. Koordinator
P2P &
Bukti Kepala
indikator UKM,
kinerja PTM Koordinator
yang disertai P2P dan
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM,
Koordinator
P2P dan
1. Bukti Kepala
kegiatan UKM,
program P2P &
pengendalian Pelaksana
Penyakit PTM kader
Bukti Pengamatan Kepala
pelaksanaan surveior Puskesmas, Pj
PTM di terhadap UKM,
Posbindu pelaksanaan Koordinator
pelayanan P2P &
Telaah rekam Pengamatan
Posbindu Pj UKP, DPJP
medis terkait surveior
tata laksana terhadap tata Penggalian
PTM secara laksana PTM informasi
terpadu secara terkait tata
terhadap terpadu laksana PTM
pasien secara
1. Jadwal Kepala
dan evaluasi UKM,
Koordinator
2. Hasil P2P &
pemantauan
dan evaluasi
sesuai dengan
1. Bukti Kepala
kasus PTM di UKM,
Puskesmas Koordinator
P2P &
2. Bukti Pelaksana
pelaporan
kasus PTM
kepada Kepala
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 1. Program peningkatan mutu yang Kepala Puskesmas dan PJ mutu
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan terintegrasi dalam RUK Puskesmas
program peningkatan mutu (R, W). Penggalian informasi terkait penyusunan
2. Kerangka acuan kegiatan program mutu di Puskesmas
5.1 5.1.1 a
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi
uraian tugas yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan 1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan yang dilakukan. Penggalian informasi terkait proses
b pelaksanaan dan evaluasi program
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
peningkatan mutu
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara peningkatan mutu berdasarkan
berkesinambungan (D, W). evaluasi Penggalian informasi dalam proses
evaluasi program mutu, penyusunan
c
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara perbaikan berkesinambungan
berkesinambungan
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala program peningkatan mutu sesuai
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah media komunikasi kepada LP dan LS Penggalian informasi terkait pelaksanaan
d kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah yang ditetapkan oleh Puskesmas komunikasi program peningkatan mutu
ditetapkan (D, W). kepada LP dan LS
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang 1. SK tentang indikator mutu di
dilengkapi dengan profil indikator (R). Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas,
5.1.2 a
2. Profil indikator mutu Puskesmas"
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator Bukti pengukuran indikator mutu PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:
(D, W). sesuai profil indikator mutu dan periode Penggalian informasi terkait pengukuran
b pelaporan indikator mutu
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut mutu
c perbaikkan (D, W). Penggalian informasi terkait proses
evaluasi pengukuran mutu
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data Bukti dilakukan validasi data hasil Pengamatan terhadap proses PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). pengukuran indikator mutu sesuai validasi hasil pengumpulan data
5.1.3 a pokok pikiran indikator mutu Puskesmas Penggalian informasi terkait proses
validasi hasil pengukuran indikator mutu
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok Hasil analisis data yang dilakukan oleh Tim mutu dan PJ indikator mutu
pikiran (D, W). tim mutu sesuai dengan pokok pikiran
b Penggalian informasi terkait analisis data
capaian indikator
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis Bukti penyusunan rencana tindak Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
c dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) lanjut berdasarkan hasil analisis
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program Bukti tindak lanjut dan evaluasi PJ mutu dan tim
d peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) program mutu minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula yang diserta Penggalian informasi terkait tindak lanjut
dengan foto kegiatan dan evaluasi program mutu
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala Bukti pelaporan indikator mutu sesuai Pengamatan hasil pengukuran PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan
e puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota prosedur yang ditetapkan indikator mutu melalui aplikasi Kab/ Kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). mutu fasyankes
Penggalian informasi terkait pelaporan
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana 1. Bukti rencana uji coba peningkatan PJ Mutu dan tim mutu
indikator mutu
5.1.4 a peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi
W). program mutu dan capaian indikator Penggalian informasi terkait penyusunan
mutu proses peningkatan mutu (PDSA)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
b tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, peningkatan mutu
W). Penggalian informasi terkait evaluasi dan
2. Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA)
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu
hasil evaluasi berdasarkan hasil capaian indikator mutu
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta pelaksanaan keberhasilan upaya
c dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
mutu (D, W). pendokumentasian dan komunikasi upaya
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan perbaikan.
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada mutu sesuai
Bukti mekanisme
pelaporan programkomunikasi
peningkatan PJ mutu dan tim mutu
d dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun yang ditetapkan
mutu oleh Puskesmas
ke Dinkes Kab/ kota yang
sekali (D, W). terintegrasi dalam laporan kinerja Penggalian informasi terkait laporan hasil
Puskesmas program peningkatan mutu ke Dinkes
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Ditetapkan SK tentang pelaksanaan Penggalian informasi kepada PJ
termasuk pelaporan INM
5.2 5.2.1 a Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan SOP nya Manajemen resiko tentang pelaksanaan
manajemen resiko di Puskesmas
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, Penggalian informasi, tentang progress
b yang meliputi poin b).(1) sd b). (4) pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi Penggalian informasi tentang proses
c terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar risiko yang terangkum dalam daftar identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
resiko (D, W). resiko
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar Bukti profil resiko Penggalian informasi proses penyusunan
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang profil resiko
d ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan Bukti rencana penanganan risiko, yang
5.2.2 a dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk di implementasikan dalam RUK dan
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). RPK Puskesmas
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap Bukti pemantauan pelaksanaan Penggalian informasi progress pelaksanaan
b rencana penanganan (D,W). rencana penanganan risiko rencana penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada Bukti penyampaian pelaksanaan Penggalian informasi upaya solusi atas
c dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program manajemen resiko Puskesmas beserta hambatan yang ditemukan dan peran
dan lintas sektor terkait (D, W). hambatan dan peran serta dinkes dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Bukti FMEA Penggalian informasi proses penyusunan
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) FMEA
d minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan identifikasi Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang siapa saja
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, pasien pelaksanaan identifikasi pasien yang melakukan identifikasi pasien dan
5.3 5.3.1 a dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas Puskesmas cara melakukan identifikasi pasien
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien dengan kondisi Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada petugas
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok dengan kondisi khusus khusus yang tercantum dalam rekam proses identifikasi pasien dengan Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi
b pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang medis kondisi khusus pasien apabila ditemukan pasien dengan
ditetapkan (R, D, O, W). kondisi khusus
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang proses
5.3.2 a teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). dimasukkan dalam rekam medis pasien pelaksanaan TBAK atau SBAR
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi tentang pelaporan Petugas Puskesmas diminta untuk
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis mensimulasikan pelaporan nilai
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan 2. Telaah buku pencatatan hasil kritis
b dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam laboratorium
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien Bukti SBAR yang tercatat dalam Penggalian informasi tentang pelaksanaan Petugas Puskesmas diminta untuk
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai formulir SBAR komunikasi efektif pada proses serah mensimulasikan komunikasi efektif
c dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan terima pasien pada proses serah terima pasien
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan SOP tentang pengelolaan obat yang perlu Daftar obat yang perlu diwaspadai dan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan diwaspadai dan obat dengan nama dan obat dengan nama atau rupa mirip pelabelan dan penataan obat pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama rupa mirip yang perlu diwaspadai dan obat dan obat dengan nama dan rupa mirip
5.3.3 a
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang dengan nama atau rupa mirip
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- 1. Daftar obat psikotropika/narkotika Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang dan obat-obatan lain yang perlu pelaksanaan penyimpanan, penyimpanan, pengawasan dan
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). diwaspadai (high alert) pengawasan dan pengendalian pengendalian penggunaan obat-obatan
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
2. Bukti monitoring enggunaan obat- psikotropika/narkotika dan obat- lain yang perlu diwaspadai (high alert).
b obatan psikotropika/narkotika dan obatan lain yang perlu
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai diwaspadai (high alert)
(high alert)
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara SOP penandaan sisi operasi/tindakan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan medis pelaksanaan penandaan sisi penandaan sisi operasi/tindakan medis
5.3.4 a tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang operasi/tindakan medis. yang dilakukan di Puskesmas
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti pelaksanaan upaya untuk Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar memastikan benar pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan pelaksanaan benar pasien dan benar
(D, O, W). prosedur, sebelum dilakukan benar prosedur, sebelum prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dilakukan operasi/tindakan operasi/tindakan medis.
b dimasukkan ke dalam rekam medis medis.
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab pelaksanaan penjedaan (time out) penjedaan (time out) sebelum
atau meluruskan kerancuan (O, W). sebelum operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis
c
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada 1. SOP tentang Langkah kebersihan
standar WHO (R). tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan
5.3.5 a tangan dan peluang kebersihan tangan
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Bukti observasi kepatuhan kebersihan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada petugas
ditetapkan (D, O, W). tangan budaya kebersihan tangan di Puskesmas untuk mengetahui tingkat
Puskesmas pemahaman petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
b 2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di 1. SOP penapisan pasien dengan risiko Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada Puskesmas Petugas Puskesmas diminta
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap jatuh di rawat jalan pelaksanaan penapisan pasien untuk mengetahui tingkat pemahaman mensimulasikan tata cara
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya dengan risiko jatuh tentang tata cara pelaksanaan penapisan penapisan pasien dengan risiko
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan jatuh sesuai dengan tempatnya
5.3.6 a
tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD) (rawat jalan/rawat inap/IGD)
3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat
inap
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk Penggalian informasi tentang evaluasi dan
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap situasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
terjadi pasien jatuh (D, W).). lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi terhadap situasi dan lokasi yang
pasien jatuh diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
b
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari
hasil evaluasi
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan 1. SK pelaporan insiden keselamatan 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik Penggalian informasi tentang proses
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim pasien internal atau eksternal pelaporan insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 2. SOP pelaporan insiden keselamatan 2. Bukti analisis, investigasi insiden
terhadap insiden (R, D, W). pasien secara internal
5.4 5.4.1 a 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
3. SOP pelaporan insiden keselamatan mencegah terjadinya insiden secara
pasien secara eksternal berulang
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan insiden keselamatan pasien ke
b sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel pelaporan IKP KNKP
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan Bukti observasi kepatuhan terhadap Penggalian informasi terkait latar belakang
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi kode etik dan peraturan internal penyusunan komponen dalam kode etik
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). Puskesmas, yang terdiri dari unsur dan peraturan internal yang disusun
untuk meningkatkan mutu dan untuk meningkatkan mutu dan
5.4.2 a keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan keselamata pasien
survei budaya keselamatan, analisis dan
tindak lanjutnya
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan Terdapat mekanisme atau sistem yang Penggalian informasi alur pelaporan dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung tertuang dalam SOP, untuk laporan sistem jaminan kerahasiaan pelapor
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya terhadap penemuan perilaku yang
b perbaikannya (D, melanggar kode etik dan peraturan
W). internal
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan 1. Bukti sosialisasi kode etik dan Penggalian informasi kepada petugas
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). peraturan internal, dimana Puskesmas, terkait pemahamannya
komponennya terdiri dari unsur terhadap kode etik dan peraturan internal
peningkatan mutu dan keselamatan Puskesmas serta hubungannya antara isi
pasien dalam kode etik dan peraturan internal
tersebut dengan peningkatan mutu dan
c
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas keselamatan pasien
pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan
internal
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan Terdapat : yang terdapat dalam RUK dan RPK
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan 1. SOP Perencanaan PPI Puskesmas
kewaspadaan berdasar transmisi, 2. SOP Pelaksanaan PPI
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
5.5 5.5.1 a (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan Penggalian Informasi terkait pemantauan,
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan evaluasi pelaksanaan program PPI evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). dengan indikator yang telah ditetapkan. terhadap pelaksanaan program PPI
2. Bukti penilaian kinerja PPI

b
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev
program PPI
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan 1. Data supervisi/hasil audit Program Penggalian Informasi terkait pelaksanaan
5.5.2 a penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). PPI audit program dan penyusunan ICRA
konstruksi jika ada renovasi.
2. Jika ada renovasi dilakukan Icra
konstruksi
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan 1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait penyusunan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di ICRA program dan penyusunan POA dan
b Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai evaluasi kegiatan PPI
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). hasil ICRA
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip SOP penerapan kewaspadaan standar 3. Bukti evaluasi
Dokumen hasil kegiatan program
Bukti penerapan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait proses
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada seperti Penggunaan APD, pengelolaan PPI
kewaspadaan standar berdasarkan pelaksanakan penerapan penerapan kewaspadaan standar
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur Linen, penempatan pasien, pengelolahan regulasi yang telah ditetapkan di kewaspadaan standar sesuai
5.5.3 a yang ditetapkan (R, D, O, W). limbah, Dekontaminasi peralatan Puskesmas regulasi yang ditetapkan
perawatan pasien dengan benar dll
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait proses dan
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, pelaksanaan kerjasama dengan pihak
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh ketiga
b pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Dokumen edukasi kebersihan tangan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). kepada karyawan Puskesmas, pasien, edukasi kebersihan tangan kepada petugas
dan keluarga pasien seperti penyediaan Puskesmas dan pasien
5.5.4 a media edukasi leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir dan undangan
saat melakukan edukasi jika ada
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Pengamatan surveior terhadap
tempat pelayanan (O). tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
b seperti wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1. Dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi terkait pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan evaluasi kebersihan tangan
yang ditetapkan (D, W). 2. Dokumen evaluasi penyediaan
c perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan 1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait proses
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang Pasien untuk mencegah terjadinya proses pemisahan pasien untuk pemisahan pelayanan pasien dan
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta transmisi mencegah terjadinya transmisi penerapan prosedur pelayanan untuk
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi penularan sesuai dengan regulasi mencegah terjadinya transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, 2. SOP penetapan prosedur pelayanan dan penerapan prosedur
5.5.5 a penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan unbtuk mencegah terjadinya transmisi pelayanan untuk mencegah
regulasi yang disusun transmisi
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan Penggalian informasi terkait proses
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, kewaspadaan berdasarkan transmisi monitoring dan evaluasi penerapan
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien kewaspadaan berdasarkan transmisi
b untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). 2. Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya Dokumen data kasus outbreak yang Penggalian informasi terkait proses
outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja pengumpulan data outbreak kepada
wilayah kerja Puskesmas (D, W). Puskesmas petugas Puskesmas, Dinkes
5.5.6 a
Kabupaten/kota dan lintas sektor
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Dokumen penanganan kejadian Penggalian informasi terkait dengan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan outbreak di Puskesmas kejadian KLB kepada petugas Puskesmas,
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor
b lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
0.00% 1 KMP < 75%
0.00% 2 UKM < 60%
Err:509 3 UKPP < 50%
0.00% 4 PPN < 60%
Err:509 5 PMP < 60%
Err:509
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

Puskesmas Fa ML

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Fa ML

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR Regulasi

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 1. SK tentang

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 1. Rencana

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai 1. Rencana

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 1. SK tentang

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 2.

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1. Kerangka

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis 1. SK tentang

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan SOP tentang

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok 1. SK tentang

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 1. SK tentang

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan 1. Kerangka

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 1. SK tentang

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 1. SK

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 1. SOP

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1. SOP

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, SK tentang

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem 1. SOP

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1. Usulan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 1. SK

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 1. SK

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 1. SK tim

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai 1. SK Kepala

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan 1. RUK

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

1. Bukti Pengamatan 1. PJ UKP:

1. Laporan Pengamatan 1. Pengelola

1. Jadwal TPCB dinas