00 Sa Lengkap Puskesmas 8 - 9 September 2022

Self Assasment Akreditasi WS APKESMI-KMKP 8 dan 9 September 2022
Puskesmas: Seluruh Indonesia

Kab /Kota :
Tahun 2022
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN P

STANDAR KRITERIA NO URUT ELEMEN PENILAIAN
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan

tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
1.1 PERENCANAAN PKM 1.1.1 Jenis2 pelayanan 1 penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan berdasarkan
2 hasil identifikasi dan analisis
sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran pada
paragraf terakhir. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan

Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sector, dengan
3
berdasarkan pada rencana
strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R,
D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

disusun dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana strategis
4 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima
Tahunan Puskesmas dan hasil
penilaian kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai
5 dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. (R, D, W)

Bulanan disusun sesuai dengan
6 Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
Apabila ada perubahan

kebijakan Pemerintah dan
7 Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D,
W).
Ditetapkan kebijakan tentang

hak dan kewajiban pasien, dan
1.1.2 Akses Pengguna 1 jenis-jenis pelayanan serta
Layanan kegiatan yang disediakan oleh
Puskesmas. (R)
Dilakukan sosialisasi tentang

hak dan kewajiban pasien
2 kepada petugas dan pengguna
layanan, jenis-jenis pelayanan
serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada petugas dan
pengguna layanan terkait hak
dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-
3 kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor
serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)
Dilakukan upaya untuk

memperoleh umpan balik dan
pengukuran kepuasan
pengguna layanan serta
penanganan aduan/keluhan
4 dari pengguna layanan maupun
tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat akses oleh
public (D, O, W)
Ada struktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur Kabupaten/ Kota dengan
ORGANISASI Organisasi 1 kejelasan uraian jabatan yang
ada dalam struktur organisasi
yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang,
dan persyaratan jabatan. (R)
Kepala Puskesmas menetapkan
2 Penanggung jawab dan
Koordinator pelayanan
Puskesmas. (R)
Ditetapkan Kode prilaku

3 pimpinan dan pegawai yang ada
di PKM (R.D.W)
Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari
Kepala Puskesmas kepada
Penanggung jawab upaya, dari
4 Penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan. (R, D)
Ditetapkan pedoman tata

naskah PKM sebagaimana
1.2.2 Dokumen 1 diminta dalam pokok pikiran
Regulasi
mulai dari huruf a sampai huruf
g. (R)
Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
2 penyelenggaraan UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan berbasis bukti ilmiah
terkini. (R)
1.2.3 Pengeloaan Disusun indikator kerja
1
Jaringan dan Jejaring keberhasilan pembinaan (R,D)
Dilakukan identifikasi jaringan

pelayanan PKM dan jejaring
2 PKM di wilayah kerja PKM untuk
optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
Disusun dan dilaksanakan

program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring
3 PKM dengan jadwal dan PJ yang
jelas serta terdapat bukti
dilakukan pembinaan
sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R, D, W)

lanjut terhadap rencana dan
4 jadwal pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan
jejaring. (D)
Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi
1.2.4 Sistim Informasi
PKM 1 informasi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan
terkait Sistem Informasi PKM (R,
D, W).

lanjut terhadap
2 penyelenggaraan Sistem
informasi PKM secara periodik.
(D, W)
Terdapat perbaikan kinerja dan

peningkatan mutu pelayanan
3 Kesehatan berbasis data dan
informasi secara periodik
PKM mempunyai prosedur

1.2.5 Pelaporan Dilema pelaporan dan solusi bila terjadi
1 dilema etik dalam asuhan
Etik UKM DAN UKP pasien dan dalam pelayanan
UKM (R.D.W)
Dilaksanakan pelaporan apabila

terjadi dilema etik dalam
2 pelayanan UKP dan dalam
pelayanan UKM (D.W)
Terdapat bukti pimpinan PKM
mendukung penyelesaian
dilema etik dalam pelayanan
3 UKP dan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi
(D.W)
Dilakukan analisis jabatan dan

ABK sesuai kebutuhan
1.3 Manajemen SDM 1.3.1 Ketersediaan 1 pelayanan dan ketentuan
SDM
peraturan perundang-
undangan. (R, D)
Disusun peta jabatan, uraian

jabatan dan kebutuhan tenaga
2 berdasar analisis jabatan dan
ABK. (R, D, W)
Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
3 baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil ABK, (D, W) .
Tersedia mekanisme yang

menjamin pegawai memiliki
pendidikan ketrampilan dan
4 kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang
relevan dan terkini (D.W)
Tersedia hasil kredensialing

5 yang mencakup sertifikasi dan
lisensi (D,W)
Ada penetapan uraian tugas

1.3.2 Uraian Tugas 1 yang berisi tugas pokok dan
tugas tambahan untuk setiap
pegawai. (R)
Ditetapkan indikator penilaian

2 kinerja pegawai sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R)
Dilakukan penilaian kinerja
pegawai minimal setahun sekali
3 dan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk
upaya perbaikan. (D, W)
Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
4 penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen,
UKM, UKP dan kinerja
pelayanan puskesmas (R)
Dilakukan pengumpulan data

5 analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai (D.W)
Tersedia informasi mengenai

1.3.3 Peningkatan peluang unt meningkatkan
Ketrampilan 1 kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di puskesmas (R.D)
Ada dukungan dari manajemen

2 bagi semua tenaga PKM unt
memanfaatkan peluang
tersebut (D.W)
Jika ada tenaga yang mengikuti

peningkatan kompetensi,
dilakukan evaluasi penerapan
3 terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat
kerja (D.W)
Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan
4 peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh petugas
puskesmas (D.W)
Ditetapkan dan tersedia
kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap
1.3.4 File Kepegawaian 1 pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (R, D, O, W)

2 lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian. (D, W)
Kegiatan orientasi dilaksanakan

1.3.5 Orientasi Pegawai 1 sesuai kerangka acuan yang
disusun. (D, W)

2 lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi (D.W)
Program K3 bagi pegawai

1.3.6 Keselamatan 1 disusun, ditetapkan,
Kerja (K3) dilaksanakan, dan dievaluasi. (R,
D, W)
Dilakukan pemeriksaan
kesehatan berkala terhadap
2 pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah
ditetapkan oleh KaPus. (D, W)
Ada program dan pelaksanaan

3 imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)
Dilakukan konseling
4 dan tindak lanjut terhadap
Terdapat petugas yang

bertanggung jawab dalm MFK
1.4 Manajemen sarana 1.4.1 Program MFK 1 serta tersedia program MFK yg
ditetapkan setiap tahun
berdasrkan identifikasi resiko
Puskes menyediakan akses yang

mudah dan aman bagi
2 pengguna layanan dgn
ketrbatasan fisik (D.W)
3 Dilakukan identifikasi terhdp

area2 beresiko

lanjut per tri wulan terhadap
4 pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf f
pada pokok pikiran. (D)
1.4.2 Program Dilakukan identifikasi terhadap

Keselamatan dan 1 pengunjung, petugas dan
petugas alih daya (outsourcing)
Keamanan (D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas

2 secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap

3 kode darurat secara berkala. (D,
O,W).
Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
4 terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W)
1.4.3.
Manajemen Dilaksanakan program
Inventarisasi,
pengelolaan limbah B3 (angka
Pengelolaan , 1 satu sd tujuh huruf b kriteria
Penyimpanan Dan 1.4.1) dan sampah (R, D)
Penggunaan B3 Dan
Limbah B3
Pengolahan limbah B3 dan

sampah dilakukan sesuai
standar (pemilahan, pewadahan
2 dan penyimpanan/TPS,
transportasi serta pengolahan
akhir) (D,W)
Tersedia IPAL sesuai dengan

3 ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O)
Ada laporan, analisis, dan tindak

lanjut terhadap penanganan
4 tumpahan dan paparan/pajanan
B3 dan atau limbah B3. (D,W)
Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan
1.4.4 Program Tanggap 1 eksternal sesuai dengan letak
darurat Bencana geografis PKM dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
Dilaksanakannya program
manajemen bencana meliputi
2 angka satu sampai dengan
angka tujuh huruf c pada
kriteria 1.4.1. (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi

tahunan meliputi angka dua
sampai dengan angka enam
huruf c pada kriteria 1.4.1.
3 terhadap program kesiapan
menghadapi bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)
Dilakukan perbaikan terhadap

4 program kesiapan menghadapi
bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)
Dilakukan program pencegahan
1.4.5 Program
Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
DanPenanggulangan 1 angka satu sampai angka empat
huruf d pada kriteria 1.4.1. (D,
Kebakaran O, W)
Dilakukan inspeksi, pengujian

dan pemeliharaan terhadap alat
2 deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api. (D, O, W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi

3 tahunan terhadap program
pengamanan kebakaran. (D, W)
Ditetapkan kebijakan larangan
4 merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan
pengunjung di area PKM. (R)
1.4.6 Program Dilakukan inventarisasi alat

Ketersediaan Alat 1 kesehatan sesuai dengan
Kesehatan ASPAK. (R, D)
Dilakukan inspeksi dan

2 pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik
(D,O,W)
Dilakukan pelatihan bagi staf

agar kompeten untuk
3
mengoperasikan peralatan
tertentu (D.W)
Dilakukan pemeliharaan dan

kalibrasi terhadap alat
4
kesehatan secara periodik
(D,O,W)
Dilakukan inventarisasi system

1.4.7 Utilitas 1 utilitas sesuai dengan ASPAK (R)
Dilaksanakan program
2 pengelolaan sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya sesuai
huruf f pada kriteria 1.4.1. (R)
Sumber air, listrik dan gas medik

3 tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di PKM. (D,O)
Ada rencana program
1.4.8 Diklat MFK 1 pendidikan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas.
(R)
Dilaksanakan program
pendidikan Manajemen Fasilitas
2 dan Keselamatan bagi petugas
sesuai rencana. (D,W)

lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan program
3 Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas.
(D,W)
Ditetapkan petugas Pengelola

1.5 Manajemen Keuangan 1.5.1 Penetapan PJ 1 keuangan PKM dengan
Keuangan kejelasan tugas
Ditetapkan kebijakan dengan

2 prosedur manajemen keuangan
dalam pelaksanaan pelayanan
puskesmas
Ditetapkan indikator kinerja

1.6 Pengawasan, 1.6.1 Pengawasan dan PKM sesuai dengan jenis-jenis
1 pelayanan yang disediakan dan
pengendalian dan PKP Penggendalian Kinerja kebijakan pemerintah Pusat dan
Daerah (R)
Dilakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai
2 dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas
program dan LinSek (R, D, W)

lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan
3 penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan PKM lain
(D)
Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
4 digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya
PKM, dan untuk perencanaan
PKM (D)
Hasil pengawasan,
pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
5 untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan PKM dan
revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
Hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja dalam bentuk Laporan
6 Penilaian Kinerja PKM (PKP),
serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada DinKes
Daerah Kab/ Kota (D)
Dilakukan lokakarya mini

bulanan dan tribulanan secara
konsisten dan periodik untuk
1.6.2 Lokmin LinSek 1 mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya –
upaya PKM (D,W)
Dilakukan pembahasan
permasalahan, hambatan dalam
2 pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
3
triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan. (D,W)
KaPus membentuk tim audit
internal dengan uraian tugas,
1.6.3 Audit Internal 1
wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas. (R)
Disusun rencana program audit

internal tahunan yang
2 dilengkapi kerangka acuan audit
dan dilakukan kegiatan audit
sesuai dengan rencana yang
telah disusun. (R)
Ada laporan dan umpan balik

3 hasil audit internal kepada
KaPus, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D)
Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan
4 rekomendasi dari hasil audit
internal baik oleh KaPus, PJ
maupun pelaksana. (D)
KaPus bersama dengan Tim

Mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen
5 dan pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana
pokok pikiran. (D, W)
Rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen
6 ditindaklanjuti dan dievaluasi.
(D)
DinKes Daerah Kab/ Kota

menetapkan struktur organisasi
1.7 Peran Dikes Kab/Kota 1.7.1 Upaya 1 PKM sesuai dengan ketentuan
Peningkatan Kinerja
peraturan perundang-
undangan. (R)
DinKes Daerah Kab/Kota

menetapkan kebijakan
2 pembinaan PKM secara periodik
yang dituangkan dalam program
kerja yang jelas dan terukur (R,
D)
Ada bukti DinKes Daerah Kab/
Kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB
3 sesuai ketentuan
kapadapuskesmas secara
periodik dengan menggunakan
instrumen pembinaan
Ada bukti TPCB menyampaikan

hasil pembinaan kepada DinKes
4 Daerah Kab/ Kota dan
memberikan feedback kepada
puskesmas (D.W)
Ada bukti TPCB melakukan

5 pendampingan penyusunan
RUK puskesmas dan RPK (D.W) )
Ada bukti TPCB menindak lanjuti

pelaksanaan Lokmin puskesmas
yang jadi wewenang dalam
rangka membantu
6 menyelesaikan masaalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
puskesmas (D.W)
Ada bukti TPCB melakukan

7 verifikasi dan memberikan
umpan balik evaluasi kinerja
puskesmas (D.W)
Puskesmas menerima dan

8 menindak lanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D.W)
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj
Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang

Tupoksi dan Tujuan PKM Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai
Tata Nilai, Tata Naskah, Puskesmas, Format SK mengacu 10 10
PKP
Sosialisasi (DAUN) kepada tata naskah
Identifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang

Data SMD, MMD, PKP Jenis2 Pelayanan dan kegiatan
puskesmas, ada dokumen
Analisis Situasi, Data PIS PK identifikasi dan analisis 10 10
Analisis resiko dari semua HARBUT, Peluang
unit
Pengembangan dan Identifikasi
Rapat2 (DAUN) Resiko
Format Lamp PMK 44/16

(Formolir 3)
Renstra Dinkes Ada dokumen Renlita
Tim Perencanaan Puskesmas, Ada Bukti
10 10
Puskesmas Penyusunan melibatkan LP dan
Tim Manajemen PKM LS
Pertemuan LP dan LS
(DAUN)
Format RUK (PMK 44 )

Renstra, PKP, indikator lengkapi notulen ,
Kinerja Ada dokumen RUK tahun N dan dokumentasi
Perencanaan Program, kegiatan, undangan
Admen, UKM, UKP N+1, ada bukti penyusunan 5 10 musrembang,
Perencanaan anggaran melibatkan LP rapat2 perencanaan
dan LS
Data Musrenbang anggaran
Rapat2 (DAUN)
Format RPK
Alokasi Anggaran
(DPA/RKA/RBA) Pertemuan ( DAUN)
Ada Dokumen RPK Tahun N,
Perencanaan program ada bukti penyusunan tidak ada, Revisi
UKM, UKP dan Umum melibatkan Lintas 5 10 ( data awal dan data
Pertemuan2 (DAUN) setelah revisi tidak
Revisi2 anggaran Program lengkap)
RPK Bulanan dari tiap
pemegang program
RPK Tahun N
DPA/RKA/RBA
Indikator2 Program Ada dokumen RPK BULANAN
Sumber2 anggaran Tahun N, ada bukti penyusunan 10 10
Daftar2 petugas pemegang melibatkan LP
program
Rapat2 (DAUN)
Ada dokumen Rencana

Perubahan Anggaran Perubahan, ada bukti proses 10 10
perubaha rencana
Ada SK Kepala Puskesmas

tentang Hak dan Kewajiban
Tata Naskah Pasien, Ada SK Kepala
SK ttg jenis2 pelayanan Puskesmas tentang Jenis-Jenis 10 10
Peraturan2 terkait Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas (Format SK
Mengacu kepada Tata Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi

Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan2
Puskesmas melalui berbagai
macam media. Ada Media
Sosialisasi dalam bentuk
brosue, leaflet, baliho, dsb.
Wawanara kepada petugas
DAUN entang kegiatan sosialisai dan 10 10
pengetahuan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien dan Jenis-
jenis Pelayanan dan kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada
Pasien dan keluarganya,
tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan tentan Hak dan
Kewajiban Pasien dan jenis-
jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi
yang menghasilkan RTL
perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak
pendapat kepada pengguna
layanan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas.
DAUN Wawancara kepada petugas
Form jajak pendapat tentang kegiatan evaluasi dan 10 10
Survey kepuasan ndak lanjut perbaikan sosialisasi
Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada
pengguna layanan, LP dan LS,
tentang kegiatan sosailisasi dan
pengetahuan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan
Ada sarana, media untuk

menampung umpan balik dan
Kotak saran atau media keluhan dari
masyarakan dan pengguna
lain layanan antara lain kotak saran,
Form2 register media sosial, pertemuan- 10 10
DAUN
pertemuan dengan masyarakat.
Pertemuan dgn Wawancara kepada pengguna
masyarakat layanan, LP, LS tentang
pengelolaan umpan balik dan
keluhan dar
Ada SK Kepala Puskesmas ttg

Struktur Organisasi Puskesmas Uraian jabatan,
Daftar pegawai (fungsional) mengacu pada uraian
Tupoksi PMK 43 tahun 2019 dilengkapi tugas ,tanggung
dengan uraian jabatan, uraian
Uraian tugas tugas, tanggung jawab dan 5 10 jawab dan
Tanggung jawab dan wewenang serta
wewenang wewenang serta persyaratan persyaratan jabatan
jabatan tidak ada lampiran
Ada SK Kepala Puskesmas ttg
Struktur
Organisasi Puskesmas
(fungsional ) :
Struktur fungsional Mengacu pada PMK 43 tahun
mengacu pada Pmk 43 th 2019 , Penetapan dg mengisi
2019 dan SK Kadinkes kotak2 struktur dalam SK Ka baru ada lampiran.
Kab/Kota Dinkes , Karena keterbatasan 5 10 SK Ka dinkes tidak
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan
sesuai
jumlah tenaga, terjadai perangkapan
dimungkinkan terjadi jabatandengan tenaga
perangkapan jabatan Puskesmas yang memenuhi
Peraturan terkait 0 10
Tata Naskah
Data pegawai yang

mendapat pendelegasian Ada SK Kepala Puskesmas
wewenang tentang Pendelegasian 10 10
Wewenang : Format SK
Data dukung pegawai yang mengacu kepada Tata naskah
meninggalkan tugas
Ada pedoman tata naskah

Sesuai yg diminta dalam Puskesmas : Sesuai yang
Pokok Pikiran Kriteria 1.2.2 diminta pikiran Kriteria
Komponen Tata Naskah
Puskesmas sebaiknya 1.2.2 , Komponen Tata naskah
mengacu pada Pedoman Puskesmas sebaiknya mengacu 10 10
kepada
Tata Naskah yang Pedoman Tata Naskah yang
ditetapkan oleh Dinkes ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota
Permendagri, PerGub Kab/Kota
Format Dokumen Regulasi

harus mengacu pada 5 10 lengkapi berkas nya
Pedoman Tata Naskah
Puskesma
Daftar jaring dan jejaring
puskesmas format, dan bukti
Data cakupan pelayanan 5 10
PKP dan RPK Bulanan DAUN tidak ada
Form2 bantu, DAUN
Ada dokumen program

jejaring Puskesmas : Ada bukti
pelaksanaan pembinaan,
DAUN wawancara kepada petugas 10 10
tentang bagaimana melakukan
pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas ( haru cocok
dg bukti dokumen)
Ada dokumen program

jejaring Puskesmas : Ada bukti
Form hasil pembinaan pelaksanaan pembinaan,
Petugas dan jadwal wawancara kepada petugas 10 10
Hasil pembinaan tentang bagaimana melakukan
DAUN pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas (haruS
cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi

Pembinaan jaringan dan
jejaring di wilayah kerja
Rapat2 Puskesmas, Ada dokumen RTL RTL pembinaan
DAUN pembinaan jaringan dan 5 10 jaringan dan jejaring
jejaring Puskesmas, Ada tidak ada
dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut pembinaan
jaringan dan JEJARING
Ada SK Ka. Puskesmas tentang
Sistem Informasi Puskesmas
mengacu pada
Menjamin ketersediaan data
dan informasi untuk
Pengambilan Keputusan
merencanakan, melaksanakan,
memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan
Sistem Informasi Puskes, peningkatan mutu dan
(mengacu pada Pmk keselamatan pengguna
31/2019) layanan : Ada SOP pengelola SIP SOP semua belum
Format SK dan SOP (SOP Pencatatan, SOP 5 10 ada
mengacu ke Tatanaskah Pengumpulan, SOP
Tim Pengelola SIP Penyimpanan Data, SOP Analisa
Data, SOP Pelaporan Distribusi
Informasi) ; Format SK dan SOP
mengacu ke tata naskah; Ada
dokumen bukti pelaksanaan
Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan
data, penyimpanan data,
analisa data, pelaporan dan
distribusi Sistem
Ada dokumen evaluasi

pelaksanaan sistem informasi
Puskesmas, Adadokumen RTL,
Data2 simpus berdasarkan hasil evaluasi
Jadwal pelaporan pelaksanaan sistem informasi 5 10 RTL belum ada
Feedback hasil pelaporan Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju
pelaksaaan Sistem Informasi
Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi
DAUN 5 10 DAUN BELUM ADA
Form2 pelaporan
Identifikasi laporan 0 10 BELUM ADA
Laporan2 DOKUMENTASI
Rapat2 (DAUN)
Laporan dilemma etik 0 10

0 10
Daftar pegawai Dokumen analisis jabatan dan

Usulan pegawai analisis beban kerja sesuai 10 10
Peta kompetensi kebutuhan pelayanan ;
Peta jabatan adalah Peta jabatan adalah susuan

susunan nama dan tingkat
Jabatan Struktural dan nama dan tingkat jabatan
struktural dan
Fungsional yang tergambar fungsional yang tergambar
dalam suatu struktur unit dalam satu struktur unit 10 10
organisasi dari tingkat
paling rendah sampai organisasi dan tingkat paling
dengan yang tinggi rendah sampai dengan yang
tinggi
Daftar Anjab dan ABK
Upaya pemenuhan kebutuhan

tenaga berdasarkan analisis
kebutuhan tenaga dan peta
Anjab dan ABK kompetensi ; ususlan 10 10
kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis kebutuhan tenaga dan
peta kompetensi
Jadwal dan usulan

pelatihan Dokumen rencana pelatihan 10 10
RUK
Data pegawai Dok rencana Kredensialing dan 5 10 sertifikat di lengkapi

sertifikasi
Ada SK Penetapan Uraian

Tugas; Ada SK indikator Kinerja
Tata naskah Pegawai; Ada 5 10 lengkapi dokumen
Dokumen hasil Penilaian Kinerja
pegawai dan RTL
Absensi
Sasarannkinerja pegawai Ada SK indikator Kinerja 10 10
Target dan capaian kinerja Pegawai
Kriteria penilaian
Ada Dokumen hasil Penilaian
Form penilaian Kinerja pegawai dan RTL 5 10 lengkapi RTL
Rapat2 (DAUN)
Form indicator survei SK indicator dan mekanisme 10 10

survei
Data analisis Dok hasil evaluasi 0 10

Dok RTL
Informasi2 ttg peningkatan

kompetensi
Tersedia anggaran SK tentang peluang kompetensi 10 10
Tersedia jadwal
Informasi2 ttg peningkatan

kompetensi Dokumen perencanaan 10 10
Tersedia anggaran pelatihan
Tersedia jadwal
Daftar peserta yang ikut

pelatihan Dok evaluasi peserta pelatihan 10 10
DAUN DAUN 5 10 surat tugas

pelatihan tidak ada
File kepegawaian tiap
pegawai berisi antara lain:
bukti pendidikan (ijazah)
dan verifikasinya, bukti
surat tanda registrasi (STR)
dan verifikasinya secara
periodic, bukti surat izin
praktik (SIP) dan
verifikasinya secara
periodik, uraian tugas
Ada dokumen File kepegawaian
pegawai dan/atau rincian yang lengkap dan mutakhir 10 10
wewenang klinis tenaga untuk setiap tenaga
Kesehatan
bukti sertifikat pelatihan,
bukti pengalaman kerja
jika dipersyaratkan, hasil
penilaian kinerja pegawa,
bukti kebutuhan
pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan bukti
pelaksaanaan orientasi
Ada dokumen evaluasi dan

tindak lanjut secara periodik
Daftar pegawai, Daftar terhadap kelengkapan dan 5 10 TL belum ada
mutasi
pemutakhiran data
kepegawaian Puskesmas
Daftar peserta orientasi Ada SK Pelaksanaan Orientasi ;

Daftar hadir Ada KAK Orientasi ; Ada 5 10 baru ada SK.
Visum dokumen bukti pelaksanaan dokumen lengkapi
DAUN orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi

DAUN dan tindak lanjut terhadap 0 10 BELUM ADA
pelaksanaan orientas ORIENTASI
Paraturan terkait Ada SK Ka. Puskesmas tentang

Petugas Tim K3 sesuai PMK 52 tahun
Perencanaan 10 10
Program K3 2018 tentang
Identifikasi Resiko K3 Fasyankes
Jadwal Ada dokumen program K3 dan dokumen tentang

Petugas 5 10 keselamatan kerja
sasaran pelaksanaan program K3 blm ada
Ada program dan pelaksaaan

Data Kes pegawai imunisasi bagi pegawai yang 5 10 lengkapi
beresiko tinggi
Form konselind Dokumen Konseling, Tindak
lengkapi ( baru ada
Daftar petugas lanjut jika terjadi kekerasan di 5 10 form konseling )
Daftar peserta konseling tempat kerja
Petugas yg telah mengikuti SK Ka. Puskesmas tentang Ada 10 10

pelatihan/ pembekalan Pj. MFK
Jalur pelayanan
Tanda2 khusus dokumentasi tpetunjuk arah 10 10
Ada Program MFK dan

Identifikasi Area Berisiko :
Keselamatan & keamanan ;
Data identifikasi Pengelolaan B3 limbah B3 ; 0 10
Penandaan khusus Manajemen kedaruratan ;
Pengamanan kebakaran ;
peralatan kesehatan ; sistem
utilisasi ; diklat
Monev dan tindalk lanjut setiap

Data2 kejadian 3 bln ; Ada perbaikan dan 0 10
minimalisir resiko
Daftar pengunjung Ada KAK program keselamatan 10 10

Daftar Outsourcing dan keamanan
Melakukan assesment cecara

komprehensif dan proaktih
untuk
Jadwal inpeksi mengidentifikasi bangunan, 10 10
ruangan/area, peralatan,
perabot dan fasilitas lainnya
yang berpotensi menimbulan
cedera
Jadwal BELUM ADA BUKTI

Bukti simulasi terhadap kode SIMULASI
Petugas darurat secara berkala 5 10 TERHADAP KODE
Peserta
DARURAT
Bukti dilakukan pemantauan

Jadwal terhadap pekerjaan konstruksi
Form terkait keamanan dan 5 10 lengkapi foto
Data pencehgahan penyebaran
infeksi
Program Pengelolaan B3 dan
Limbah B3 meliputi : Penetapan
jenis dan lokasi penyimpanan
B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan ;
Pengelolaan , penyimpanan dan
penggunaan B3 sesuai
ketentuan peraturan
perundang - undangan; Sistem
pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem
Jadwal pendokumentasian dan
lengkapi dokumen
Petugas perizinan B3 sesuai ketentuan 5 10 hanya ada SK
DAUN peraturan perundang -
undangan; penanganan
tumpahan dan paparan B3
sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem
pelaporan dan investigasi jika
terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan
perundangan - undangan;
pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan
perundang - undangan :
Penggunakan APD
Dalam pengolahan limbah

Sarana mulai dari pemilahan,
Petugas penyimpanan/TPS B3 serta 10 10
jadwal pengolahan akhir menggunakan
wadah sesuai dengan standar.
Petugas Tersedianya IPAL sesuai dengan

Kegiatan ketentuan peraturan 10 10
Dokumentasi perundang-undangan
Tersedianya laporan, analisa

Petugas dan tindak lanjut penanganan
Analisis tumpahan, paparan/pajanan 0 10
Kejadian
dan atau limbah B3
Ada program penanggulangan
bencana internal dan
eksternal : Identifikasi
risiko bencana internal &
Identifikasi resiko
Petugas eksternal ; Hazard vulnerability 10 10
DAUN assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan
bencana ; Penyusunan Disaster
plan: Edukasi & simulasi
penanggulangan
Tersedianya strategi dan

rencana untuk menghadapi
bencana sesuai dengan
potensi bencana yang mungkin
terjadi berdasarkan hasi
penilaian kerentanan bahaya
(Hazard Vulnerability
Assesment ( Identifikasi jenis,
kemungkinan dan akibat dari
DAUN bencana yang mungkin terjadi; 5 10 lengkapi
menentukan peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan
tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan
tindak lanjut terhadap bencana;
strategi omunikasi jika terjadi
bencana; manajemen sumber
daya; penyediaan
Simulasi dan Evaluasi Tahunan :

Kegiatan simulasi berupa
( emergency/dril,
workshop, seminar , dll) ;
Diprogramkan dan dilaksanakan
DAUN minimal setahun sekali, diikuti 0 10
seluruh staf dan karyawan serta
komunikasi secara luas;
melakukan debriefing sesuai
simulasi ; menindak lanjuti
debriefing
Bukti perbaikan terhadap

program kesiapan menghadapi 0 10
bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan.
Program Pengamanan
Kebakaran : identifikasi risiko
kebakaran ; Inspeksi
ASPAR yg blm ada:
Jalur evakuasi pengujian, pemeliharaan sistem pemeliharaan
Tanda2 khusus proteksi & penanggulangan 5 10 sistem proteksi, alur
kebakaran ; Alur evakuasi ;
Sarana evakuasi Edukasi dan simulasi (Proteksi evakuasi,
dan evakuasi) ; Larangan
merokok
Bukti pemeriksaan
kelengkapan, kondisi kelayakan
sistem proteksi dan sarana
penanganan kebakaran; Bukti
pemeriksaan kelayakan sarana
jalur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba
Petugas terhadap sistem proteksi dan
Jadwal sarana penanggulangan 0 10
DAUN kebakaran; Bukti pemasangan
label tanda bahaya di lokasi
risiko kebakaran, Bukti
pemeriksaan pengujian dan
pemeliharaan dilakukan
periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan,
Melatih staf dan karyawan

Puskesmas menghadapi situasi
TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN ; Melatih
DAUN staf dan karyawan Puskesmas 10 10
menggunakan sarana
penanggulangan kebakaran ;
Melatih staf dan karyawan
Puskesmas melakukan evalkuasi
; Melatih staf dan
SK larangan merokok :
Puskesmas menerbitkan
Kebijakan larangan meroko
diarea Puskesmas sesuai UU
No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan
edukasi kepada masyarakat
tentang bahaya meroko bagi
kesehatan dan bahaya
Tanda2 Khusus kebakaran ; Pantauan 5 10
kepatuhan larangan meroko
secara berkesinambungan ;
Evaluasi pelaksanaan
kepatuhan thd larangan
merokok didokumentasikan ;
Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan
{Dokumen Aspak) SK Petugas

Data inventaris ASPAK ASPAK 5 10 data inventaris
Data investaris ruangan Daftar ASPAK aspak
% ASPAK
Jadwal Pemeliharaan dan

Anggaran kalibrasi( jadwal dan bukti 10 10
Petugas pelaksanaan )
Dokumen pelatihan
DAUN 5 10 lengkapi DAUN
(Pemeliharaan dan kalibrasi)
bukti pelaksanaan
tidak ada ( daftar
Sertifikat Kalibrasi 10 10
hadir undangan dan
notulen)
10 10
Ada program pengelolaan

sistem utilitas : Ketersediaan
listrik, air, gas medis;
Data utilitas Identifikasi & ketersediaan
Data pemeliharaan sistem utilitas kunci yang lain ;
Identifikasi area beresiko 10 10
Petugas kegagalan listrik, air ;
Jadwal Pemeriksaan kualitas air;
Pemeliharaan system utiltas
( Ada uji coba sumber air dan
listrik cadangan
Data data ketersediaan

Anggaran Ketersediaan air, listrik dan gas 5 10 tidak ada dan
medis di Puskesmas jadwal ( monitoring
jadwal ketersediaan )
Jadwal
Petugas Ada program diklat MFK 0 10
Anggran ( Sosialisasi program MFK)
DAUN Diklat terkait MFK 0 10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

DAUN perbaikan dalam pelaksanaan 0 10
progmam MFK
10 10
10 10
Ada SK Penetapan Indikator

SPM Mutu Kinerja ( Manajemen,
Indikator2 Kinerja dari 10 10
Propinsi/Kab/Kota UKM, UKP ), dan SK
Jenis - Jenis Pelayanan
SK Monitoring dan Evaluasi

Kegiatan, SK Penilaian Kinerja,
Dilakukan Berjenjang Baik SOP Monitoring dan Evaluasi
Internal Maupun Eksternal Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; tabel monitoring
Tabel monitoring SK Umpan Balik; SOP Umpan kinerja, target ,
Grafik Target Dan Capaian Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan 5 10 grafik dan cakupan
Kegiatan Balik; Ada tabel monitoring kegiatan tidak ada,
Umpan balik Masyarakat, kinerja ; grafik lengkapi SOP dan SK
Lintas Sektor target dan cakupan kegiatan :
Umpan balik dari LS, LP,
Masyarakat dan Dinkes
Membuat KAK
Membuat Instrumen
Membuat Surat
Permohonan Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil
Membuat Laporan Hasil Monitoring; Dokumen Kaji belum ada kaji
Kaji Banding Membuat Rtl Banding Kinerja 0 10 banding
Perbaikan Puskesmas
Melaksanakan Tindak
Lanjut
Hasil Kaji Banding
Analisis secara periodik dapat
Data capaian program per ( bulanan , triwulan, analisa secara
tahunan) ; Dasar 5 10
Data Lokmin Bualanan perbaikan dan perencanaan periodik tidak ada
kegiatan bulanan dan tahunan
Rencana perrbaikan kinerja ;

Revisi rencana dapat terjadi
pada : perubahan kegiatan, rencana perbaikan
perubahan target, perubahan kinerja tidak ada
DAUN waktu, perubahan lokus, 5 10 revisi rencana
perubahan
perubahan
metode, perubahan anggaran
dan perubahan pelaksanaan
dan pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas

Kesehatan untuk mendapatkan
verifikasi dan
umpan balik : Tingkat kinerja
baik ( Cakupan hasil pelayanan
≥ 91 % ,
DAUN Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat 10 10
Laporan PKP ke Dinkes
kinerja sedang ( cakupan hasil
pelayanan 81 - 90 % ,
Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat
kinerja kurang ( Cakupan hasil
pelayanan ≤ 80 % , Manajemen
< 5,5 )
Ada jadwal lokmin bulanan, ada

undangan lokmin tribulan , ada
DAUN notulen lokmin bulanan dan 5 10 triwulan belum ada
tribullan,
Dalam notulen tergambar

pembahasan hambatan dan
permasalahan dalam
DAUN pelaksanaan kegiatan dan 5 10 triwulan belum ada
kesepakatan pemecahan
sebagai rekomendasi
tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan LENGKAPI DAUN
DAUN 5 10
triwulan dalam bentuk TRILOKMIN
perbaikan pelaksanaan kegiatan
(D,W)
Ada Pedoman audit dan
Pertemuan Tinjauan
Pedoman Audit Internal Manajemen, Ada SK Tim Audit,
dan Pertemuan Tinjauan dilengkapai dengan uraian
10 10
Manajenen tugas dan wewenang dan
Pedoman Tata Naskah tanggung jawab;
Format mengacu kepada
Pedoman Tata Naskah
Ada rencana program tahunan

audit Puskesmas ; Ada kerangka
Pedoman audit Internal acuan audit internal , 10 10
Pelaksanaan sesuai dengan
jadwal audit termasuk
persiapan instrumen audit
da laporan audit internal, Ada

Tabel RTL umpan balik auditor berupa 10 10
temuan rekomendasi dan RTL
Temuan hasil audit harus

ditindak lanjuti berdasarkan
rekomendasi dan RTL
Tabel TL yang telah dibuat oleh unit
DAUN terkait ecara berjenjang 10 10
( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dinkes Kota ) ;
Auditor melakukan monitoring
terhadap
Ada SOP Pertemuan Tinjauan

Manajemen ( Priodik dan
Tabel Bantu terlaksana dengan tidak ada undangan
DAUN 10 10
Agenda PTM baik ); Ada Agenda PTM, Ada dan laporan PTM
undangan PTM, Ada laporan
PTM
Tabel2 Ada tindak lanjut dari tidak ada bukti

DAUN rekomendasi PTM 5 10 DAUN
Bagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari 10 10

Dinas Kesehatan Kota
Ada SK dan program kerja dari

Struktur organisasi Dinas Kesehatan yang 10 10
DAUN disampaikan ke
Puskesmas
Ada Perencanaan Perbaikan
DAUN 10 10
Srategis (PPS)
ada saat dilakukan

pendampingan pengisian,
tambahkan satu kolom untuk
Dokumentasi rencana pelaksanaan 0 10
kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress
pencapaian PPS
Hasil lokmin , jika ada

rekomendasi untu ditindak
Dokumentasi lanjuti oleh Dinas maka 5 10 LENGKAPI
dibuat surat dan lampirankan DOKUMENTASINYA
notulen
Ada feedback hasil penilaian

Kinerja Puskesmas 10 10
Ada bukti Feedback Dinas

PKP Kesehatan melakukan 5 10 DOKUMENTASI
Pembinaan dan ditindak FEEDBACK
lanjuti oleh Puskesmas
Form pembinaan 0 10
TOTAL 675 1040 64.90%

CATATAN
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab /Kota :
Tahun 2022
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
STANDAR KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN

INFORMASI
Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat,
2.1 kelompok masyarakat, Kotak saran, survey
Perencanaan 2.1.1 keluarga dan individu kepuasan pelanggan,
Pelayanan UKM Perencanaan EP 1 yang merupakan
Dilaksanakan Pelayanan UKM sasaran pelayanan kuesioner SMD, hasil
intervensi PIS-PK
Secara Terpadu UKM sesuai dengan
kebijkan dan prosedur
yang telah ditetapkan
(R,D,W)
Hasil identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat
dianalisis bersama Data hasil analisis
EP 2 dengan lintas program IKH, notulensi hasil
dan Linstas Sektor
sebagai bahan untuk analisis IKH
pembahasan dalam
menyusun rencana
kegiatan UKM (D,W)
Data capaian kinerja

pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis
bersama LP dan LS
dengan Laporan kinerja
EP 3 memperhatikan hasil tahun sebelumnya,
pelaksanaan PIS PK notulensi hasil
sebagaibahan untuk analisis data kinerja
pembahasan dalam
menyusun rencana
kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (D, W)
Tersedia Rencana
Usulan Kegiatan (RUK)
UKM yang disusun
secara terpadu
berbasis wilayah kerja
Puskesmas
berdasarkan hasil Data hasil analisis
IKH, hasil intervensi
EP 4 analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, PIS-PK, data capaian
hasil pembahasan kinerja UKM
analisis data capaian
data capaian kinerja
pelayanan UKM
dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
Terdapat kegiatan
fasilitas
pembverdayaan
2.1.2 masyarakat yang
Pemberdayaan dituangkabn dalam
RUK dan RPK
Masyarakat di EP 1 Puskesmas dan sudah PMK 8/2019,
Bidang disepakati bersama
Kesehatan
masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang telah
ditetapkan (D,W)
Terdapat bukti
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan
pemberdayaan
EP 2 masyaralkat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi
masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W)
Terdapat kegiatan
pemberdayaan
masyarakat dalam
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas yang
EP 3 bersumber dari
swadaya masyarakat
dan atau kontribusi
swasta yang tertuang
dalam rencana
kegiatan pelayanan
UKM (D,W)
Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
EP 4 kegiatan
pemberdayaan
masyarakat (D)
Tersedia Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) tehunan UKM
yang terintegrasi
2.1.3 RPK EP 1 dalam Rencana
Pelayanan UKM Pelaksanaan Kegiatan (
RPK) tahunan
Puskesmas sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku (R)
Tersedia RPK bulanan

untuk masing-masing
pelayanan UKM yang
EP 2 disusun setiap bulan
dengan kejelasan
pelaksanaan tiap
kegiatan (R)
Tersedia Kerangka
Acuan Kegfiatan (KAK)
untuk tiap kegiatan
EP 3 dari masing-masing
Pelayanan sesuai
dengan RPK yang
disusun (R)
Dilakukan evaluasi
terhadap rencana
pelaksanaan
EP 4
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan (D, W)
Jika terjadi perubahan

rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
EP 5 pemantauan,
kebijakan atau kondisi
tertentu maka
dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan
kegiatan (D)
2.2 PJ UKM, 2.2.1 EP 1 Tersedia jadwal

Koord pelayanan Penjadwalan pelaksanaan kegiatan
dan pelaksana Pelaksanaan UKM yang disusun
kegiatan UKM Pelayanan UKM berdasarkan hasil
memastikan kesepakatan dengan
kemudahan sasaran, masayarakat,
akses sasaran kelompok masyarakat,
dan masykt lintas program dan
terhdp lintas sektor (D, W)
pelaksanaan
pely UKM
EP 2 Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran , masyarakat ,
lintas program dan
lintas sektor melalui
media komunikasi
yang sudah ditetapkan
(D,W)
EP 3 Tersedia bukti
penyampaian
informasi perubahan
jadwal jika terjadi
perubahan jadwal
(D,W)
EP 4 Hasil penyampaian
informasi jadwal
UKM dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D,W)
2.2.2 Akses EP 1 Dilakukan

Sasaran penyampaian
terhadap informasi tentang
Informasi kegitan UKM
Kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari
dan Akses untuk tujuan, pentahapan
Menyampaikan dan jadwal kegiatan
Umpan Balik pada kelompok
dan Keluhan masyarakat,
masyarakat, sasaran,
lintas program dan
lintas sektor terkait (D,
W)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan
dengan metode dan
teknologi yang dikenal
oleh mayarakat atau
sasaran (D,W)
EP 3 Umpan balik/keluhan
dari masyarakat,
kelompok masyarakat,
dan sasaran
diidentifikasi dan
ditindaklanjuti (D,W)
TOTAL
2.3. 2.3.1 Penanggungjawab
Penggerakan Komunikasi dan UKM, koordinator
dan pelaksanaan Koordinasi pelayanan dan
pelayanan UKM dalam pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan Penyelenggaraa UKM Puskesmas
dikoordinasikan n Pelayanan melakukan komunikasi
dengan UKM dan koordinasi kepada
melibatkan lintas program dan
lintas lintas sektor terkait
programdan EP 1 sesuai kebijakan,
lintas sektor panduan dan prosedur
terkait yang ditetapkan (D,W)

pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D,W)
EP 2
TOTAL
2.4 Pelayanan 2.4.1 PJ UKM, EP 1 Penanggung jawab
UKM Koordinator UKM melakukan
dilaksanakan Pelayanan dan pembinaan kepada
dengan metode Pelaksana koordinator pelayanan
pembinaan Kegiatan UKM dan pelaksanaan
secara Bertanggung kegiatan UKM secara
berjenjang agar Jawab terhadap periodik sesuai dengan
efisien dan efek Pencapaian jadwal yang disepakati
Tujuan, (D,W)
Pencapaian
Kinerja,
Pelaksanaan
Kegiatan UKM
dan Penggunaan
Sumber Daya
EP 2 Penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan
menganalisis
permasalahan dan
hambatan dalam
UKM (D W)
UKM, koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk
mengatasi masalah
dan hambatan dalam
UKM (D,W)
UKM , koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM melakukan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada
elemen p[enilai 3
(tiga). (D, W)
TOTAL
2.5 Pelayanan 2.5.1 Dibentuknya Tim
UKM Pelaksanaan Pembina Keluarga,
dilaksanakan Pemetaan dan tenaga administrasi
dengan metode Intervensi dan surveior dengan
pembinaan Kesehatan uraian tugas yang jelas
secara EP 1 (R)
berjenjang agar
efisien dan efek
Tim pembina Keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan
intervensi awal yang
telah direncanakan
melalui proses
persiapan dan
EP 2 didokumentasikan
(D,W)
Tim Pembina Keluarga
melakukan
penghitungan indeks
keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/
kelurahan dan
EP 3 Pukesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat
(R)
Tim pembina Keluarga

bersama
menyampaikan
informasi masalah
kesehatan kepada
Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab
dan pelaksana
EP 4 kegiatan UKM untuk
bersama-sama
meklakukan analisi
hasil kunjungan
keluarga (D,W)
Tim Pembina Keluarga

bersama Penanggung
Jawab UKM,
koordinator pelayanan
dan pelaksana
kegiatan UKM
menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga
EP 5 sesuai permaslahan
kesehatan pada tingkat
keluarga (D,W)
Penanggung jawab
UKM mengkoordinir
pelaksnaan intervensi
lanjut (D,W)
EP 6
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga
Lanjut bersama dengan
Terintegrasi penanggung jawab
Pelayanan UKM UKM melakukan
Puskesmas analisis IKS awal dan
pemetaan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai
dasar dalam menyusun
rencana intervensi
lanjut secara
EP 1 teritegrasi lintas
program dan dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D,W)
Rencana intervensi
lanjut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan
dala lokakarya mini
bulanan dan
lokakaraya triwulan
Puskesmas (D,W)
EP 2
Dilaksanakan
intervensi lanjutan
sesuai dengan rencana
yang disusun (D,W)
EP 3
Penanggung jawab
UKM Puksesmas
berkoordinasi dengan
Penanggung jawab
UKPP, Penanggung
jawab jaringan dan
jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan
EP 4 perbaikan
pelaksannaan
intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)
tindak lanjut perbaikan
pada setiap PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D,W)
EP 5
dan pelaksana
kegiatan UKM
melaksanakan
intervensi lanjut dan
mepaorkan hasil yang
telah dilaksanakan
kepada tim pembina
EP 6 keluarga dan
selanjutntya dilakukan
pemutakhiran
2.5.3 Germas Ditetapkan sasaran

Germas dalam
pelaksanaan
EP 1 kegiatan UKM
Puskesmas oleh Kepala
Puskesmas
Dilaksanakan
perencanaan
pembinaan Germas
secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
EP 2 Puskesmas (D,O,W)
Dilakukann upaya
pelaksanaan
pembinaan Germas
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor terkait untuk
mewujudkan
EP 3 perubahan perilaku
sasaran Germas (D,W)
Dilakukan
pemberdayaan
masyarakat, keluarga
dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup
sehat yang ditandai
dengan semakin
EP 4 membaiknya IKS
tingkat keluarga dan
wilayah dan
terbentuknya UKBM
(D,W)
DIlakukan evaluasi dan

pelaksnaan pembinaan
gerakan masyarakat
hidup sehat (D,W)
EP 5
TOTAL
2.6 2.6.1 Cakupan Tercapainya indikator
Penyelenggaraa dan Pelaksanaan kinerja pelayanan UKM
n UKM Esensial UKM Esensial esensial Promosi
Promosi Kesehatan sesuai
Kesehatan dengan yang diminta
dalam pokok pikiran
(R,D)
EP 1
Dilaksanakan upaya -
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Promosi
Kesehatan
sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah
EP 2 tercantum di dalam
RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
dan penilaian serta
tindak lanjut secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
yang telah dilakukan
EP 3 (D,W,O)
DIsusun rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan dan
penilaian yang
EP 4 terintegrasi ke dalam
RUK (D,W)
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan sesuai
EP 5 dengan prosedur yang
telah ditetapkan
(D,W,O)
2.6.2 Cakupan Tercapainya indikator

dan Pelaksanaan kinerja pelayaan UKM
UKM Esensial esesnial Kesehatan
Kesehatan EP 1 Lingkungan (R,D)
Lingkungan
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif,
preventif unt8uk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Kesehatan
Lingkungan
sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah
tercantum di dalam
EP 2 RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan
yang telah ditetapkan
(D WO)
dan penilaian serta
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
EP 3 indikiator dan upaya
(D,W,O)
Disusun rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan dan
EP 4 penilaian yang
terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O)
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan sersuai
EP 5 derngan prosedur yang
telah ditetapkan
(D,W,O)

dan Pelaksanaan kinerja pelayanan UKM
UKM Esensial Esensial Kesehatan
Kesehatan EP 1 Keluarga (R,D)
Keluarga
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Kesehatan
Keluarga
sebagaoimana pokok
pikiran, yang sudah
tercantum di dalam
kebijakan , prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan
yang telah dityetapkan
(D WO
dan penilaian serta
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya
(D,W,O)
Disusun rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan dan
EP 4 penilaian yang
RUK
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan sesuai
telah ditetapkan
(D,W,O)

UKM Esensial esensial Gizi (R,D)
Gizi EP 1
Dilaksanalkan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Gizi
sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah
tercantum di dalam
kebijakan,
proisedur dan
kerangka acuan
kegiatan yang telah
dan penelitian serta
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
(D,W,O)
Disusun rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan dan
EP 4 penilaian yang
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan sesuai
telah ditetapkan
(D,W,O)

UKM Esensial esensial Pencegahan
Pencegahan dan dan Pengendalian
Pengendalian Penyakit (R D)
Penyakit (P2P) EP 1
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelatyanan UKM
esensial Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang
sudah tercantum di
EP 2 dalam RPK sesuai
dengan kebijakan,
prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
ditetapkan
dan penilaian serta
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
(D,W,O)
Disusun rencana
tindak berdasarkan
hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan sesuai
telah ditetapkan
(D,W,O)
TOTAL
2.7 Upaya 2.7.1 Cakupan Ditetapkan jenis-jenis
Kesehatan dan Pelaksanaan pelayanan UKM
Masyarakat UKM Pengembangan sesuai
(UKM) Pengembangan dengan hasil analisis
Pengembangan (R)
EP 1
Tercapaianya indikator
kinerja pelayanan UKM
Pengembangan (R,D)
(lihat juga KMP 1.8.1,
UKM 2.9.5)
EP 2
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
EP 3 Pengembangan
sebagaiman pokok
pikiran (D,W,O)
dan penilaian serta
tintak lanjut secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
EP 4 indikator dan upatya
(D,W,O)
Dilakukan pencatatan
dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang
EP 5 ditetapkan (D,W,O)
TOTAL
Pengawasan, 2.8.1 Kapus dan EP 1 Penanggung jawab
Pengendalian PJ UKM UKM menyusun
dan 2.8 Puskesmas kerangka acuan dan
Penilaian Kinerja Melakukan jadwal supervisi
Pelayanan UKM Supervisi untuk pelaksanaan
Puskesmas Mengendalikan pelayanan UKM
dilakukan Pelaksanaan Puskjesmas (R,D)
dengan Pelayanan UKM
menggunakan Puskesmas
indikator kinerja secara Periodik
pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1
Kepala
Puskesmas dan
Penanggung
Jawab UKM
melakukan
supervisi untuk
mengendalikan
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas
secara periodi
EP 2 Kerangka acuan dan

jadwal supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas
diinformasikan kepada
dan pelaksana
kegiatan
UKM (D,W)
EP 3 Koordinator pelayanan
dan pelaksana
kegiatan UKM
Puskesmas
melaksnakan analisis
mandiri terhadap
proses pelaksnaan
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab
UKM Puskesmas
melakukan supervisi
sesuai dengan
kerangka acuan
kegiatan supervisidan
jadwal yang disusun
(D,W)

Penanggung Jawab
UKM Puskesmas
menyampaikan hasil
supervisi kepada
dan pelaksnaan
kegiatan (D, W)
dan pelaksana
kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil
supervisi dengan
tindakan perbaikan
sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D,W)
2.8.2 PJ UKM EP 1 Dilakukan pemantauan

Wajib kesesuaian pelaksnaan
Melakukan kegiatan terhadap
Pemantauan kerangka acuan dan
dalam Upaya jadwal kegiatan
Pelaksanaan pelayanan UKM (D,W)
Kegiatan UKM
Sesuai dengan
Jadwal yang
Sudah Disusun
agar Dapat
Mengambil
Tindak Lanjut
untuk Perbaikan
EP 2 Dialjukan pembahasan
terhadap hasil
pemantauan dan hasil
capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungkawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya mini
triwulan (D,W)
UKM Puskesmas,
dan pelaksana
melakukan tindak
lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan (D,W)

Penanggung Jawab
UKM bersama LP dan
LS melakukan
penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan
dengan tetap
mempertimbangan
kebutuhan dan
harapan masyarakat
atau sasaran (D,W)
UKM Puskjesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada
pelaksanakan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas
sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kapus dan EP 1 DItetapkan indikator

PJ UKM kinerja pelayanan UKM
Melakukan (R)
Upaya
Perbaikan
terhadap Hasil
Penilaian
Capaian Kinerja
Pelayanan UKM
dan pelaksana
kegiatan UKM
melakukan
mengumpulan data
capaian indikator
sesuai dengan
periodisasi
pengumpulan yang
telah ditetapkan (D,W)
UKM dan koordinator
pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan
pembahasan terhadap
capaian kinerja
bersama lintas
program (D W)
EP 4 Disusun rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pembahasan capaian
(D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan
data capaian kinerja
berserta kegaiatan
UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik

(feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah
/Kota terhadap
laporan upaya
perbaikan capaian
Puskesmas secara
periodik (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala Puskesmas,

Kinerja terhadap Penanggung jawab
Penyelenggaraa UKM, Koordinator
n Pelayanan pelayanan dan
UKM pelaksana kegiatan
Dilaksanakan UKM melakukan
secara Periodik pembahasan penilaian
untuk kinerja
Menunjukkan paling sedikit dua kali
Akuntabilitas setahun (D,W)
dalam
Pengelolaan
Pelayanan UKM
EP 2 Disusun rencana
hasil pembahasan
penilaian kinerja
pelayanan UKM (D,W)
EP 3 Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
EP 4 Ada bukti umpan balik

Kesehatan Daerah
/Kota terhadap
laporan hasil
penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
EP 5 Hasil umpan balik

Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
ditindaklanjuti (D)
TOTAL
AB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PENANGGUNG JAWAB CATATAN
Ada laporan dan bukti telah

dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
(dikumpulkan dari berbagai sumber
atau sesuai SOP atau KAK. Contoh bukti terlusur kurang
10 10 jelas , mohon fotocopy
alat bukti : sumber data SMD, PIS- ulang
PK, MMD Laporan/notulen
pelaksanaan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,Bukti
pendukung proses (GAUN/DAUN)
Ada hasil dan bukti telah dilakukan

analisa (sesuai SOP atau KAK atau
PMK 44/2016) contoh alat bukti : 5 10 lengkapi DAUN/GAUN
Data hasil analisis IKH,Bukti
Pendukung Proses DAUN/GAUN
berdasarkan RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada

hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016) serta bukti
pendukung proses. Contoh : Data
Kinerja UKM periode sebelumnya, 5 10 lengkapi DAUN/GAUN
Laporan/Notulen hasil anlisis data
kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/ DAUN), memperhatikan
hasil PIS-PK.
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun
atau siklus perencanaan)
2. Ada bukti proses penyusunan.
Contoh : Laporan pelaksanaan
identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM
atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt 5 10 LENGKAPI DAUN/GAUN
UKM, Bukti pendukung proses
penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2
daerah.
1. Ada kegiatan fasilitasi

pemberdayaan masyarakat yg
tertuang dlm RUK & RPK ( tahun
berjalan sesuai siklus
perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan LENGKAPI POINT 2 DAN
(DAUN/GAUN) 5 10 RPK
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun
berjalan ) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN)
Mengacu
Ada bukti keterlibatan Masyarakat

dalam kegiatan pemberdayaan
mulai P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika
pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, LENGKAPI LAMPIRAN
Intervensi lapangan (Laporan 5 10
kegiatan lapangan,dll), Mulai saat KEGIATANNYA
P1,P2 maupun P3 dpt berupa
rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL,dll.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat yang bersifat Swadaya
dan atau kontribusi swasta
tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan 5 10 ENGKAPI LAMPIRKAN
pemberdayaan masyarakat POINT 1
(swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti
pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada

hasil evaluasi dan rumusan RTL
(tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan
RTL. Contoh : Ada data cakupan
kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg 5 10 LENGKAPI POINT 1
akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi
dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/ dokumen), Ada bukti
proses (DAUN/ GAUN,dll)
1. Tersedia RPK UKM 2.Tersedia

Dokumen RPK Tahunan Puskesmas
(sesuai tahun berjalan atau RPK PROGRAM SUDAH
mengikuti siklus perencanaan PMK 5 10 ADA TAPI ADA
44/2016. BEBERAPA REVISI
Contoh : RPK Pelayanan UKM,
Dokumen RPK Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM

2.Tersedia bukti proses POINT 1 LENGKAPI,
penyusunan. Contoh : RPK Bulanan 5 10 DAN LENGKAPI
UKM dgn Pj, Bukti proses DAUN/GAUN
penyusunan (DAUN/ GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM

Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan 5 10 LENGKAPI
UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
Ada hasil evaluasi dan bukti proses
evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi
rencana kegiatan, Bukti proses 5 10 NOTULEN BELUM ADA
evaluasi atau diskusi terhadap
rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
Jika ada perubahan rencana

tersedia penyesuain dimaksud dan
alasan perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan 10 10
kegiatan, Rencana yg sudah
disesuaikan + catatan alasan
perubahan.
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM (UKM essensial dan
pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan
bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan,
Ada bukti proses penyusunan
jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran, 10 10
masyarakat,LP dan LS.
Ada bukti penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
(UKM essensial dan
Pengembangan). Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui
surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui
leaflet,medsos,dll) 5 10 LENGKAPI JADWALNYA
Ada bukti penyampaian informasi
jika ada perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui FORM JADWAL
surat, papan informasi, WA Group. 5 10 PERUBAHAN KEGIATAN
MASIH KOSONG
Ada hasil Evaluasi Penyampaian

Informasi jadwal pelaksanaan UKM
di Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan :
Quesioner umpan balik,lewat
diskusi/ notulen,medsos atau kotak
saran,dll. Ada hasil rekapan 5 10 LENGKAPI
evaluasi beserta RTL nya sesuai
masalah yg muncul.
1. Ada rincian kegiatan UKM ,

tujuannya, tahap pelaksannaan dan
jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian
kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan
UKM mencakup tujuan,
tahapan,jadwal (KAK, jadwal
kegiatan,dll), Tersedia bukti 5 10 LENGKAPI
penyampaian baik kpd sasaran,
kelompok masyarakat,LP dan LS
dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat
terpisah atau bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn

metode/teknologi yg sudah dikenal
(sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg
dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan Contoh :Rencana kegiatan
dilengkapi KAK yg mencakup
metode pelaksanaan, mengacu pd
aturan, kebijakan program (masing-
masing). Bukti pelaksanaan 5 10 LENGKAPI POINT 1
kegiatan sesuai KAK
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.
Pelayanan atau intervensi
lapanagan: laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara
lain Kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia
rekapan umpan balik/keluhan,ada
bukti di tindak lanjuti. Contoh :
Tersedia sarana sumber umpan 10 10
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti
tindak lanjut terhadap keluhan
TOTAL
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP
ttg koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan
komunikasi oleh PJ UKM,
koordinasi dan pelaksana. Contoh :
Tersedia SK,panduan, SOP
komunikasi dan koordinasi, Ada
bukti pelaksanaan komunikasi dan LENGKAPI BUKTI
koordinasi. PELAKSANAAN
10 KOM7UNIKASI DAN
KOORDINASI
5
1. Ada informasi, catatan, data yg
dikumpulkan dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi sbg
bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak
lanjutnya. Contoh : Tersedia
informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi
(keluhan, masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi 10 BELUM LENGKAP POINT
dan bukti tindak lanjutnya sesuai 2
permasalahan yg muncul selama
komunikasi dan koordinasi.
5
TOTAL
1. Ada jadwal pembinaan yg
direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM
ke koordinator dan pelaksana
( Tahunan , bulanan ).Bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinaror
dan pelaksana sesuai jadwal yg
telah dibuat (Catatan pembinaan,
diskusi, 5 10 LENGKAPI POINT 1
1. Tersedia sumber data untuk

identifikasi dan analisis
permasalahan ( ceklist monitoring,
pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi
dan analisis permasa
lahan/hambatan pelaksanaan
kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksanaa 5 10 BELUM LENGKAP
kegiatan. Hasil identifikasi dan
analisi
masalah/hambatan pelaksanaan
kegiatan
Ada tindak lanjut mengatasi

masalah atau hambatan
pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
pembinaan. Contoh :
Kumpulan identifikasi masalah dan
hambatan hasil pembinaan PJ UKM
kpd koordinator maupun pelaksana
kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai
permaslahan( da dokumentasi alat 5 10 LENGKAPI KEMBALI
bukti misalnya bibingan teknis,job
training
dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi
antara PJ UKM, koordinator dan
pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan
tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah
dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan. Contoh:Data/dokumen
hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan 5 10 LENGKAPI KEMBALI
(dokumentasi alat bukti misalnya
jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber
daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi
(DAUN/GAUN)
TOTAL
Ada Tim Pembina keluarga yg
sudah dibentuk, tenaga admin dan
sumber dgn uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga
dgn uraian
10 10
1. Ada rencana kunjungan dan

intervensi awal dr Tim Pembinan
Keluarga.
kunjungan keluarga dan intervensi
awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan
intervensi awal, Bukti kunjungan 10 10
keluarga dan intervensi
awal( Data kunjungan
rumah,laporan,foto
1. Tersedia data IKS semua
kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau
secara manual.
Contoh :Ada data IKS
Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke
dalam 10 10
1. Ada bukti penyampaian

informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS-PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian
informasi (DAUN/ GAUN),Hasil
analisi kunjungan keluarga.
5 10 LENGKAPI DAUN/GAUN
1. Ada rencana intervensi lanjut

sesuai permasalahan keluarga.
2. Tersedia bukti proses
penyusunan. Contoh : Rencana
Intervensi Lanjut, Bukti proses
penyusunan rencana intervensi
lanjut
(DAUN/GAUN)
5 10 LENGKAPI DAUN/GAUN
PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervens lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut sesuai rencana di
EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika 5 10 LENGKAPI DAUN/GAUN
rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
UKM,catatan
lapangan,foto kegiatan)
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan
pemetaan masalah ditiap tingkatan
wilayah serta rencana intervensi
lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada
rencana intervensi lanjut,
Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan 10 10
Ada rencana intervensi lanjut sbg

bahan yg akan
disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana
intervensi lanjut,bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan 10 10
Minilokakarya(DAUN/GAUn), Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dgn LS
(DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti
jenis intervensi lanjut yg
dibutuhkan sesuai rencana LENGKAPI DAN CETAK
(misalnya jika 5 10 ULANG (FOTOCOPY
pelatihan(DAUN/GAUN,jika TIDAK JELAS)
pelayanan-laporan,foto
kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn

UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring
dlm pelaksanaan intervensi
lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj
UKPP:rapat, diskusi,turun bersama
kelapangan,dll,(DAUN/
GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj KURANG FOTO
Jaringan : rapat, sidkusi,turun 5 10 KEGIATAN DAN
bersama ke lapangan,dll,(DAUN/ LENGKAPI
GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat, diskusi,turun
bersmaa ke lapngan,dll,(DAUN/
Ada data,catatan yg dikumpulkan
misalnya melalui ceklist monitoring
sbg bahan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut
utk perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi, monitoring,laporan
kegiatan bahan evaluasi dan RTL,
Hasil evaluasi dan tindak lanjut 10 10
perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll), Bukti proses evaluasi,
Hasil evaluasi dan
Laporan hasil intervensi

lanjut,Telah dilakukan
pemutakhiran data.
Contoh :Laporan hasil intervensi
lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-
PK
10 10
Ada SK penetapan sasaran germas.

Contoh : SK
penetapan sasaran Germas
lampirkan SK kepala
0 10 puskesmas
ADa rencana kerja pembinaan

Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan rencana. Contoh : RUK
yg di dalamnya terdpt rencana
pembinaan Germas, Tersedia bukti
proses 10 10
penyusunan (DAUN/GAUN).
Terdapat rencana
Ada bukti pelaksanaan pembinaan

Germas sesuai rencana kerja
melibatkan LP dan LS. Contoh :
Bukti pembinaan Germas mengikuti
jenis kegiatan yg tertuang dlm
rencana kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,
kunjungan 10 10
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
Ada bukti kegiatan pemberdayaan
masyaraka keluarga dan individu.
Contoh :Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
10 10
Ada data capaian,ceklist monitoring

sbg dasar melakukan evaluasi dan
tindak lanjut.Tersedia bukti proses
evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring, surpervisi serta hasil
evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut 5 10 LENGKAPI
(DAUN/GAUN ,laporan kunjungan
lapangan,dll)
TOTAL
1.Tersedia data capaian pelayanan
promkes sesuai kebijakan
puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
indikator/target kinerja utk
promosi kesehatan tahunan dan
bulanan. Contoh :Ada data capaian
kinerja promkes sesuai Lampirkan rekapan LB 3
5 10 bulan dan tahunan
(Bulanan,tiga bulanan dan
tahunan).Ada indikator kinerja
promkes (tahunan dan bulanan)
1.ADa rencana kerja Promkes
sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan
kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan Contoh : Ada rencana
kerja Promkes sesauai RPK, Ada
jadwal pelaksanaan (BUlanan),
Tersedia bukti proses pelaksanaan
(DAUN/
point 2 tolong di
5 10
lampirkan
1.Ada rencana atau jadwal

pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses
pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan.Contoh :Ada
rencana atau jadwal pemantauan
sesuai RPK, Tersedia bukti proses 0 10 BELUM ADA ISINYA
pemantauan dan penilaian ( Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan
rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,
tersedia 5 10 BELUM LENGKAP
bukti proses penyusunana rencana
tindak
1. Ada bukti pencatatan dan

pelaporan 2.Tersedia prosedur
pencatatan dan pelaporan Contoh : BELUM ADA BUKTI
Pencatatan dan pelaporan 5 10 PELAPORAN LB3 DAN
mengacu ke SOP, SOP Pencatatan MJUTU
dan Pelaporan.
1. Tersedia data capaian pelayanan

kesling sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk 10 10
kesling
1.Ada rencana kerja kesling sesuai
RPK,serta jadwal pelaksanaan
kegiatan bulanan 2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan (GAUN/
DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
10 10
1. Ada rencana atau jadwal

pemantauan dan penilaian
( ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll) 10 10
hasil
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai

rencana dan bukti poin 2 tolong di
5 10 lengkapi
1.Ada bukti pencatatan dan

pelaporan 2.Tersedia pencatatan
dan pelaporan. (
Mengacu ke SOP Pencatatan dan 5 10 lengkapi laporan
Pelaporan) bulanan dan triwulan

kesga sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan) 0 10 TIDAK SESUAI
2. Ada indikator/target kinerja
untuk
1.Ada rencana kerja kesga sesuai
kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan.
(DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
5 10 BELUM LENGKAP DAUN

hasil 5 10 lengkapi point 1 dan 2

rencana dan bukti BELUM LENGKAP BUKTI
5 10 RENCANA TINDAK
LANJUT
1. Ada bukti pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan
( Mengacu ke SOP Pencatatan dan 10 10
Pelaporan))

gizi sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,
tahunan) 10 10
2.Ada indikator/target kinerja utk
Gizi (Tahunan
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai
RPK, serta jadwal pelaksanaan
kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan
10 10

hasil 5 10 lengkapi point 2 dan 3
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai

2.Tersedia bukti penyusunana
rencana dan
5 10 LENGKAP POIN 1

pelaporan 2.Tersedia pencatatan
dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan 10 10
Pelaporan)

P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,
tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk
P2P (Tahunan 5 10 LENGKAPI POINT 1
1.Ada rencana kerja P2P sesuai
kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan
( DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll)
5 10 LENGKAPI POINT 1

( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll) 5 10 LENGKAPI POINT 2
hasil
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai

rencana dan bukti 5 10 LENGKAPI POINT 2

pencatatan dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan 10 10
Pelaporan)
TOTAL
1.Ada penetapan jenis-jenis
pelayanan UKM Pengembangan
(Tertuang di dlm RUK) 2.Tersedia
bukti proses pemilihan dan
penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis lengkapi setiap
pelayanan,Tersedia bukti proses 5 10
pointnya
penyusunan pemilihan dan
penetapannya(DAUN?
GAUN,dll),lihat PMK
UKM Pengembangan sesuai
kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,t
ahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja
(Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan 5 10 lengkapi capaian
capaian penilaian kinerja perbulannya
Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn
yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK
Indikator UKM
1.Ada rencana kerja UKM

Pengembangan sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan
(Bulanan)
pelaksanaan kegiatan. 5 10 lengkapi
(DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll))

(Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) 5 10 lengkapi
hasil

pelaporan
2. Tersedia prosedur pencatatan
dan pelapaoran (Mengacu ke SOP 5 10 lengkapi
Pencatatan dan
TOTAL
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
10 10
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi

oleh Pj UKM 2.Tersedia bukti
proses penyampaian (DAUN/
GAUN)
5 10 lengkapi DAUN
1.Ada data dan informasi yg telah

dikumpulkan oleh masing-masing
koordinator dan pelaksana
kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri
oleh masing- masing koordinator
dan pelaksana kegiatan. Contoh :
Format survei sudah dilakukan 5 10 LENGKAPI LAGI
pengisian (D),Pd format survei
tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus
dan PJ UKM ( yg telah di
sosialisasikan sebelumnya)
2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM
telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal. Contoh :Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK 10 10
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan
supervisi, apakah setiap
petugas/pelaksana UKM sudah di
supervisi
1. Tersedia data/informasi hasil

supervisi (masing-masing Kapus
dan Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi. Contoh : Kepala
Puskesmas dan Pj UKM secara BELUM LENGKAP BUKTI
periodik menyampaikan hasil 5 10
POINT NO 2
supervisi sbg
umpan balik kpd para pelaksana
1.Ada catatan,informasi hasil

supervisi Kapus dan Pj UKM yg
perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah
ditindaklanjuti. Contoh : Bukti hasil
tindak lanjut bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan point 1 tolong di
5 10 siapkan
(D/W), bila berupa pengadaan atau
usulan maka
surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn
1.Ada jadwal dan pemantauan yg

direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg
akan di pantau.
pemantauan sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
berupa rekam kegiatan
(D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan
dilakukannya Pemantauan jadwal pemantauan pj
Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan 5 10 ukm tolong di
didasarkan pd kesesuain dgn lampirkan
Jadwal pelaksanaan kegiatan
( Jadwal tersedia,
Pj UKM dan Pelaksana
memperhatikan jadwal
1.Ada data/catatan hasil
pemantauan pelaksanaan kegiatan
yg telah dikumpulkan sebelumnya.
(GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti pembahasan hasil
pemantauan
5 10 lampirkan jadwal
kegiatannya
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai

hasil pembahasan dan pemantauan
tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak
lanjut.Bila berupa kegiatan maka
berupa rekam kegiatan (D/W),
Tindak lanjut disini adalah hal-hal
yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan
pelaksana UKM segera utk
mengatasi maslah dlm pelaksana 5 10 lengkapi RTL dari awal
kegiatan.Sedangkan yg tahun
membutuhkan sumberdaya yg
besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok
utk dibahas
1. Ada penyesuaian rencana (jika

diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan
(diskusi, rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan
rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK, misalnya
PAK.Maka perlihatkan bukti 5 10 LENGKAPI JADWAL
rencana/ jadwal yg berubah (D). KEGIATAN
Pelaksana/Pj.UK M memahami
kenapa terjadi perubahan kegiatan,
1.Ada jadwal baru atau
penyesuaian rencana kegiatan yg
akan dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn
koordinator,
lampirkan jadwal baru

5 10 atau rencana
kegiatannya
Tersedia keteapan ttg Indikator

Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja
berdasarkan : Standar Pelayanan
Minimal, Kebijakan/Pedoman dr
Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr 10 10
Dinkes Prop,
Kebijakan/Pedoman Dinkes
Kota,Kebijakan
Tersedia data capaian pelayanan

UKM (periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan,
tigabulanan,tahunan)) oleh
koordinator dan
lengkapi yang pertahun

5 10 dan dan triwulan
1.Tersedia data capain pelayanan

UKM sesuai periode yg dibutuhkan
atau mengacu pd kebijakan
Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,
tahunan). 2.Ada analisis capaian
dgn membandingkan lengkapi setiap
indikator/target kinerja masing- 5 10 bulannya
masing UKM

hasil pembahasan capaian kinerja
UKM 2.Tersedia bukti proses
penyusunan rencana lengkapi setiap
5 10 bulannya
Ada bukti pelaporan kinerja yg
dikirm ke Dinkes (periode laporan)
sesuai kebijakan masing- masing
daerah), bukti pengiriman lampirkan bukti ss
pelaporan kinerja (bisa 5 10 email pengiriman LB ke
terpisah,bisa bersama dgn semua dinkes
Ada umpan balik dinkes terhadap

laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban
surat bisa bisa pertemuan di Dinkes
atau kunjungan ke Puskesmas.
Bukti pembahasan bersma dgn lampirkan bukti
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kegiatan saat mengikuti
kinerjanya diperhatikan.Misalnya, 5 10 rapat pembahasan LB
krn tdk tercapai. Bisa dari dinkes dan bukti
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg pembahasan dri pj ukm
diberikan utk

hasil umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses
penyusunan rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr
Dinkes, dibuktikan dgn rekam
kegiatan,laporan dan bentuk lengkapi dengan DAUN
kegiatan lainnya yg dilaksanakan 5 10 bukti proses
sbg penyusunan RTL
perbaikan dr permaslahan kinerja
1.Ada jadwal pembahasan kinerja

yg sudah ditetapkan
2. Tersedia bukti pembahasan
kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
10 10 PRINT ULANG KARENA

TIDAK JELAS
hasil pembasan kinerja
2. Tersedia bukti proses
penyusunan lengkapi setiap
rencana tindak lanjut 5 10
bulannya
(DAUN/GAUN)
1.Ada laporan penilaian kinerja

Puskesmas (siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran lampirkan bukti
kinerja 5 10 pengiriman LB ke
dinkes, print LB/Bulan
Ada umpan balik dr Dinas atas

laporan yg dikirim
10 10
Ada tindak lanjut atas umpan balik

dr Dinas atas laporan yg dikirim.
(tersedia perjelas hasil RTL dan
bukti tindak lanjut, 5 10 tindak lanjutnya
TOTAL 600 960 62.50%

Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab /Kota :
Tahun 2022
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP),
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN

3.1 Penyelenggaraan pelayanan 3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis 1 Puskesmas menyediakan
klinis mulai dari proses penerimaan mulai dari penerimaan dilaksanakan informasi yang jelas, mudah
pasien sampai dengan pemulangan dengan efektif dan efisien sesuai dengan dipahami dan mudah diakses
dilaksanakan dengan kebutuhan pasien, serta tentang tarif, jenis pelayanan,
memperhatikan kebutuhan mutu mempertimbangkan hak dan kewajiban alur dan proses pendaftaran,
pelayanan. pasien dan keluarga. alur dan proses pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap (D,W)
Pendaftaran dilakukan sesuai

dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan
dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)
Persetujuan umum diminta saat

pertama kali pasien masuk
3 rawat jalan dan setiap kali rawat
inanp (D,W)
Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
4
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
Tersedia kebijakan
dannprosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
5
kebutuhan pasien dengan
resiko, kendala dan kebutuhan
khusus.
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses
Dilakukan penapisan (skrining)
kajian awal dilakukan secara paripurna
dan pengkajian awal secara
dan mencakup berbagai kebutuhan dan
paripurna oleh tenaga yang
harapan pasien/keluarga dan mencegah
3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan penularan infeksi. Asuhan pasien kompeten untuk
Pemberian Asuhan dilaksanakan dilaksanakan berdasarkan rencana 1 mengidentifikasi kebutuhan
secara paripurna asuhan medis, keperawatan, dan asuhan pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk
klinis yang lain dengan memperhatikan
penanganan nyeri dan dicatat
kebutuhan pasien, dan berpedoman
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
pada panduan praktik klinis.
Dalam keadaan tertentu jika

tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan yang
2
telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil pengkajian
awal, dilaksanakan dan
3 dimonitor, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasian (D,W)
Dilakukan asuhan pasien

termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau
4
prosedur-prosedur asuhan
klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
dan tercatat di rekam medis. (D,
W)
Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
5 tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan

prioritas untuk asesmen dan
pelayanan sesegera mungkin Pasien diprioritaskan atas dasar
sebagai bentuk pelaksanaan triase. kegawatdaruratan sebagai
3.3 Pelayanan gawat darurat Prosedur penanganan pasien gawat tahap triase sesuai dengan
dilaksanakan dengan segera 1
sebagai prioritas pelayanan darurat disususn berdasarkan kebijakan, pedoman dan
panduan praktek klinis untuk prosedur yang ditetapkan.
penanganan pasien gawat darurat (W,O,S)
dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
Pasien gawat darurat yang perlu
dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih
2 dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)
3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di Pelayanan anestesi lokal

3.4 Pelayanan anastesi lokal dan Puskesmas dilaksanakan sesuai dilakukan oleh tenaga
tindakan di Puskesmas dilaksanakan 1 kesehatan yang kompeten
sesuai standar standar dan peraturan perundang- sesuai dengan kebijakan dan
undangan yang berlaku. prosedur . (D, O, W)
Jenis, dosis dan teknik anestesi

lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama
2 pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam
rekam medis pasien (D)
3.5 Terapi gizi dilakukan sesuai Disusun rencana asuhan gizi
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan
dengan kebutuhan pasien dan terapi gizi sesuai dengan status gizi berdasar kajian kebutuhan gizi
1 pada pasien sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- pasien dan konsisten dengan asuhan
kondisi kesehatan dan
undangan klinis tersedia secara reguler.
kebutuhan pasien. (D)
Makanan disiapkan dan

disimpan dengancara yang baku
2 untuk mengurangi resiko
kontaminasi dan pembusukan
(D,W)
Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan sesuai
3
jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)
Pasien dan/ atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan
diit pasien dan
4 keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
Proses kolaboratif digunakan
untuk merencanakan,
5 memberikan dan memantau
terapi gizi. (D,W)
Respons pasien terhadap terapi

6 gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
Dokter/dokter gigi,
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut perawat/bidan, dan pemberi
3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk asuhan yang lain melaksanakan
pasien dilakukan sesuai dengan kelangsungan layanan dipandu oleh 1 pemulangan, rujukan dan
prosedur yang ditetapkan prosedur yang baku asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
Resume medis diberikan kepada

pasien dan pihak yang
2 bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O,
W)
Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi rujukan
3.7.1.Pelaksanaan rujukan dilakukan dan memberi persetujuan untuk
sesuai dengan ketentuan kebijakan dilakukan rujukan berdasarkan
3.7 Rujukan dan prosedur yang telah ditetapkan 1 kebutuhan pasien dan kriteria
dan mengacu pada ketentuan rujukan untuk menjamin
peraturan perundang- undangan. kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D,
W)
Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien,
2 indikasi medis dan kemampuan
dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
Dilakukan serah terima pasien

yang disertai dengan informasi
3 yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.
Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut sebelum menindaklanjuti
1 umpan balik dari FKRTL sesuai
terhadap rujukan balik dari FKRTL dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O)
Dokter/dokter gigi penanggung
jawab
Dokter/dokter gigi penanggung

jawab pelayanan melakukan
2 rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
Monitoring dalam proses

3 rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring. (D)
Penyelenggaraan rekam medis
3.8.1 'Tata kelola penyelenggaraan yang meliputi a sampai dengan i
3.8 Penyelenggaraan Rekam rekam medis dilakukan sesuai 1
termasuk riwayat alergi obat,
Medis dengan ketentuan peraturan dilakukan sesuai dengan
perundang-undangan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
1.Rekam Medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan
2 yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O, W)
Kepala Puskesmas menetapkan
3.9 Penyelenggaraan Pelayanan 3.9.1 Pelayanan laboratorium nilai normal, rentang nilai
laboratorium dilaksanakan sesuai dikelola sesuai dengan kebijakan 1
rujukan untuk setiap jenis
dengan ketentuan peraturan pemeriksaan yang disediakan,
perundang-undangan. dan prosedur yang ditetapkan dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium. (R)
Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
2 pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i, dilaksanakan
3
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O,
W)
Dilakukan pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
4 laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)

lanjut waktu pelaporan hasil
5
pemeriksaan laboratorium
(D.W)
3.10 Penyelenggaraan Pelayanan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian

kefarmasian dilaksanakan sesuai dikelola sesuai dengan kebijakan
Tersedia daftar formularium
dengan ketentuan peraturan dan prosedur yang ditetapkan. 1
obat puskesmas. (D)
Pengelolaan sediaan farmasi dan
perundang-undangan. Bahan Medis
Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian
2 sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan

pelayanan farmasi klinik oleh
3 tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan benar
4
pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
1.Dilakukan edukasi pada setiap

5 pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)
1.Obat emergensi tersedia pada

unit-unit dimana diperlukan,
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
6
bersifat emergensi, dipantau
dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa.
(O, D, W)

7 lanjut ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
HATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN

1. UU 44/2009 Ttg RS 5 10 laporan ketersediaan
Pasal 29, 30, 31, 32 tempat tidur belum
(Hak dan kewajiban
disesuaikan dgn kondisi
Pusk)
2. PMK 290/2008 Ttg

Persetujuan Tindakan
Kedokteran
1. SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Pendaftaran
Pasien 2. Panduan 10 10
Pendaftaran Pasien.
3. OP Pendaftaran
Pasien.
10 10
1. Media informasi
(spanduk dll) ttg hak dan
kewajiban, yg diletakkan
di tempat strategis.
2.P enyampaian
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien/ kelg
dan petugas, melalui : 10 10
Media informasi(leaflet,
dll)
Pertemuan
3. Inform Consent
lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan
Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
10 10
Kajian pasien merupakan
proses yg
berkesinambungan dan
dinamis, (utk pasien rawat
jalan/rawat inap), utk
memperoleh data S-O-A-P .
Proses kajian pasien tdd :

Kajian Awal ;
hanya dapat dilakukan oleh
nakes sesuai wewenang
klinis.
dilakukan saat pasien
pertama kali diterima
(dilakukan 1 kali), dilakukan
secara paripurna, meliputi : 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan SK Pengkajian belum
Pengkajian. 5 10
status fisis/neurologi ada
/mental, psikososiospiritual, 2. SOP Pengkajian
ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi,
asesmen nyeri, asesmen
risiko jatuh, asesmen
fungsional (gangg fungsi
tubh), asesmen risiko gizi,
kebutuhan edukasi, dan
renc pemulangan (discharge
planning)
Kajian Ulang ; dilakukan
tiap X pasien datang,
berkesinambungan,
dinamis.
1. SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Pelimpahan
Wewenang Klinis.
2. SOP Pelimpahan
Wewenang Klinis. Bukti :
Dilakukan pelimpahan
wewenang klinis tertulis
kepada perawat 10 10
dan/atau bidan yang
telah mengikuti
pelatihan, untuk
melakukan kajian awal
medis dan pemberian
asuhan medis sesuai
kewenangan delegative
Telaah RM :
Bukti dilakukan asuhan
pasien sesuai rencana, PPK,
Asuhan Pasien/Klinis, tdd : dan SOP.
Asuhan Medis (Dr 7 Drg) (S-O-A-P-E)
Asuhan Ceridian - Tdk ada pengulangan yg
Asuhan Keperawatan tdk perlu 10 10
Asuhan Nutrisi/gizi
Asuhan Kefarmasian S : Subjective
Asuhan Terpadu O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
Telaah RM :
Bukti dilakukan
penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien foto penyuluhan dalam
dan keluarga dgn gedung , bahan materi
metode yg dpt dipahami 5 10 dan hasil post test
oleh pasien dan kelg. sebagai hasil tindak
Bukti dilakukan tindak lanjut
lanjut thd hasil
penyuluhan/pendidikan.
5 10
foto kegiatan dan bahan
materi
10 10
1.SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Pelayanan
Kegawatdaruratan.
2 SOP Pelayanan
Kegawatdaruratan,
Dokumen Regulasi Eksternal Telaah RM Pasien Gawat
:
PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Darurat :
10 10
Kegawatdaruratan Bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL ,
dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk
pastikan dapat diterima.
Pelaksanaan lokal anestesi

harus memenuhi standar
dan peraturan perundangan
yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur
memuat:
a) penyusunan rencana
termasuk identifikasi SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
perbedaan antara dewasa, Pelayanan Anestesi Lokal.
geriatri dan anak atau SOP Pelayanan Anestesi
pertimbangan khusus Lokal.Telaah RM Pasien Dgn
b) dokumentasi yg Anestesi Lokal :
10 10
diperlukan utk dpt bekerja Bukti pelayanan anestesi
dan berkomunikasi efektif. lokal dilakukan oleh tenaga
c) persyaratan persetujuan kesehatan yang kompeten
khusus sesuai dengan kebijakan
d) kualifikasi, kompetensi, dan prosedur
dan keterampilan petugas
pelaksana
e) ketersediaan dan
penggunaan peralatan
anestesi
f) teknik melakukan
anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis
bantuan resusitasi jika
diperlukan
h) tata laksana pemberian
bantuan resusitasi yang
tepat
i) tata laksana terhadap
komplikasi
bantuan hidup dasar
kurang laporan
5 10 pemantauan selama
anastesi
Makanan perlu disediakan
secara regular, sesuai
dengan rencana asuhan,
umur, budaya, dan bila
dimungkinkan pilihan
menu.
Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
Setiap orang harus

mengonsumsi makanan Telaah RM Pasien Dgn
sesuai dengan standar Asuhan Gizi
Angka Kecukupan Gizi, Ada rencana asuhan gizi
berdasar kajian
Pemberian makanan kpd
pasien di Puskesmas sesuai kebutuhan gizi pada 10 10
PAGT, yang tercantum dlm pasien sesuai dengan
Pedoman Pelayanan Gizi di kondisi kesehatan dan
Puskesmas. kebutuhan pasien.
(Ada S-O-A-P Gizi)
Bila keluarga pasien atau
pihak lain menyediakan
makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang
makanan yang
dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan
rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang
interaksi obat dengan
makanan.
10 10
Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan 10 10
sesuai jadwal dan
pemesanan
Ada catatan : pasien

dan/ atau kelg diberi
edukasi ttg pembatasan form edukasi di lengkapi
diit pasien dan 5 10 ttd pasien dan rekam
keamanan/kebersihan medis
makanan, bila keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi pasien
Bukti proses kolaboratif
untuk merencanakan, 10 10
memberikan dan
memantau terapi gizi
Ada catatan : 10 10
pemantauan respons
pasien thd terapi gizi.
Resume Medis berisikan :

a) Riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik
b) Indikasi pasien rawat
inap, diagnosis dan
kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan
terapi yang telah diberikan
d) Obat yang sudah 1. SK Ka Pusk Ttg
diberikan dan obat untuk Kebijakan Pemulangan
pulang dan Tindak Lanjut.
e) Kondisi kesehatan pasien Memuat a.l. kriteria SOP pemulangan dan
Instruksi tindak lanjut dan pemulangan tindak lanjut, dokumen
dijelaskan kepada pasien, 2. SOP Pemulangan dan 5 10
kriteria pemulangan
termasuk nomor kontak yg Tindak Lanjut.Telaah
dpt dihubungi dlm situasi pasien di jadikan SOP
RM :
darurat. Pemulangan dan tindak
lanjut sewsuai rencana
Resume Medis yang
diberikan kepada pasien dan kriteria
saat pulang dari rawat inap
terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat
penyakit dan pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau
anjuran
Telaah RM :
Ada catatan pemberian
penjelasan tentang rencana 10 10
pemulangan dan tindak
lanjut yang perlu dilakukan.
Komunikasi dilakukan untuk
memastikan kemampuan
dan ketersediaan pelayanan
di FKRTL.
Pasien yang akan dirujuk

dilakukan stabilisasi sesuai
dengan standar rujuka.
Pasien/kelg mempunyai hak

untuk memperoleh
informasi tentang rencana Idem 3.6.1 EP 1, Telaah
rujukan.
RM :
Informasi yang perlu Ada catatan pemberian resum medis dan surat
disampaikan kepada pasien 5 10
meliputi:
penjelasan tentang rencana kontrol
pemulangan dan tindak
alasan rujukan, lanjut yang perlu dilakukan
fasilitas kesehatan yang
dituju,
Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan
pasien, misalnya :
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan.
Telaah RM :
Ada catatan/bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL ,
dilakukan : 10 10
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk pastikan
dapat diterima.
Telaah RM :
Ada catatan Dilakukan
serah terima pasien yang 10 10
disertai dengan
informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas.
Komunikasi dilakukan untuk
memastikan kemampuan
dan ketersediaan pelayanan
di FKRTL.
Pasien yang akan dirujuk

dilakukan stabilisasi sesuai
dengan standar rujukan.
Pasien/kelg mempunyai hak

untuk memperoleh
informasi tentang rencana
rujukan.
Informasi yang perlu
disampaikan kepada pasien
Idem 3.6.1 EP 1 5 10
bukti belum lengkap,
meliputi: Resume medis dari RS
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang
dituju,
kebutuhan dan pilihan
pasien, misalnya :
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani,
pilihan faskes rujukan
Telaah RM :
Ada catatan dilakukan
tindak lanjut terhadap blm ada hasil tindak
rekomendasi umpan 5 10
balik rujukan sesuai lanjut
dengan kebijakan dan
prosedur
Telaah RM :
Ada catatan monitoring 10 10
proses rujukan balik
(Form monitoring)
SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
Penyelenggaraan Rekam Pelayanan Rekam Medis.
Medis dilakukan secara Mengatur, a.l. :
berurutan dari sejak pasien - bentuk RM, simbol dan
masuk sampai pasien singkatan.
pulang, dirujuk atau
meninggal, meliputi - registrasi pasien,
kegiatan : pendistribusian RM, - isi
Registrasi pasien rekam medis dan
Pendistribusian rekam pengisian info klinis,
medis - pengolahan data dan 10 10
Isi rekam medis dan pengkodean,
pengisian informasi klinis penyimpanan rekam
Pengolahan data dan medis,
pengkodean pemusnahan rekam
Klaim pembiayaan medis, koreksi pengisian
Penyimpanan rekam medis
Penjaminan mutu RM.
Pelepasan informasi Panduan Pelayanan
kesehatan Rekam Medis
Pemusnahan rekam medis SOP Pelayanan Rekam
Medis.
Telaah Rekam Medis :

(100 % populasi) :
diisi secara lengkap,
tulisan yang terbaca,
dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan 10 10
pelayanan kesehatan
perseorangan,
apabila ada kesalahan
dalam melakukan
pencatatan RM
dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan
Pelayanan laboratorium
mulai dari permintaan,
penerimaaan, pengambilan
dan penyimpanan
spesimen, pengelolaan
reagen, pelaksanaan
pemeriksaan, dan
penyampaian hasil
pemeriksaan kpd pihak yg
membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis
dan bahan berbahaya dan
beracun (B3).
1. SK Ka Pusk Ttg
Perlu dilakukan PMI & PME
sesuai jenis dan Kebijakan Pelayanan
ketersediaan peralatan Laboratorium.
laboratorium dan sesuai 2. SK Penetapan Jenis2 SK kepala puskesmas
dengan peraturan per-UU Pemeriksaan tentang kebijakan
yang berlaku. Laboratorium, Nilai pelanayanan lab blm
PME wajib dilakukan scra Normal dan Rentang 5 10 ada, SK Penepatapan
periodik dan Nilai Rujukan, serta Nilai Jenis2 pemeriksaan i
diselenggarakan oleh Kritis Untuk Setiap Jenis perbaharui, bukti PMI,
institusi yang ditetapkan Pemeriksaan PME dan Uji Silang
oleh pemerintah Laboratorium.
Uji silang : kegiatan utk 3. SOP Pemeriksaan
mnilai mutu dan kesesuaian Laboratorium.
hasil pemeriksaan scr
periodik dan
berkesinambungan dgn
mengirimkan sampel yg
sama ke laboratorium
lain/rujukan.
Dokumen Regulasi Eksternal

:
1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab
Pusk
2. PMK 25/2015 Ttg Lab
Bumil, dll.
4. SK Ka Pusk Ttg Proses

Untuk Menyatakan Jika
Reagens Tidak Tersedia,
Daftar Reagens dan 5 10 SK Kapus belum lengkap
Bahan Lain Yang Harus
Tersedia Di
Laboratorium.
5. SOP Pemeriksaan
Laboratorium Rujukan,
Bukti :
Penyelenggaraan RM ( a
– I ),
dilakukan sesuai 5 10 bukti belum lengkap
kebijakan dan prosedur.
Bukti :
Hasil PMI & PME dan
Tindak Lanjut (jika ada
penyimpangan)
Bukti :
Hasil PMI & PME dan 0 10
Tindak Lanjut (jika ada
penyimpangan)
Bukti :
Dilakukan Evaluasi dan
indak lanjut waktu 0 10
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium.
Formularium obat yang

merupakan daftar obat
terpilih yg dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas
perlu disusun sebagai acuan
dalam pemberian
pelayanan pada pasien,
mengacu pd ForNas dan
pemilihan jenis obat melalui
proses kolaborasi antar
pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan
kebutuhan pasien,
keamanan, dan efisiensi. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
Pelayanan Farmasi. sK ka Pus belum
Jika Puskes belum dapat Pedoman Pelayanan 5 10
tersedia tentang
melakukan pelayanan Farmasi , Formularium kebijakan pelayanan
farmasi untuk PRB, maka Puskesmas farmasi
dpt dilakukan kerjasama dg SOP Pelayanan Farmasi.
apotek yg bekerja sama dg
BPJS Kesehatan.
Obat yang disediakan harus

dapat dijamin keaslian dan
keamanan, oleh karena itu
perlu dilakukan Pengelolaan
Rantai Pengadaan :
Perencanaan dan
Pemilihan, Pengadaan,
Penerimaan, Penyimpanan,
Pendistribusian, dan
Penggunaan Obat.
Pengelolaan Sediaan
Farmasi dan BHP.
SOP Pengelolaan Sediaan
Farmasi dan BHP. (Data
Perencanaan Kebutuhan.
Data 10 10
Penerimaan/Pengadaan.
Data Penyimpanan, Data
Distribusi, Penggunaan,
Data Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan
BHP.)

Rekonsiliasi Obat. 5 10
sk ka pusk ttg kebijsksn
SOP Rekonsiliasi Obat, rekonsiliasi obat
Data Rekonsiliasi obat
Bukti :
Dilakukan kajian resep
dan pemberian obat 5 10 lampirkan bukti resep
dengan benar pada
setiap pelayanan
pemberian obat
Data PIO 10 10
Daftar Persediaan dan

Penggunaan Obat 10 10
Emergensi Di Unit
Tertentu.
Bukti :
kolom tindak lanjut di
tindak lanjut 5 10 buat untuk melengkapi
ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan data
dgn Formularium.
315 420 75.00%

Self Assasment
Puskesmas:
Kab /Kota :
Tahun 2022
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NA
KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN

INFORMASI
4.1.1 Puskesmas
Melaksanakan Pencegahan
dan Penurunan Stunting Ditetapkannya indikator dan
EP 1 target kinerja stunting disertai
beserta Pemantauan dan analisis capaiannya (R,D,W)'
Evaluasinya sesuai Peraturan
Perundangan
Ditetapkan program
EP 2 pencegahan dan penurunan
stuntiung (R)
Kegaiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik
dan sensitif dikordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, proisedur
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
Dilakukan pemantauan,
evaluyasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
EP 5 Dinkes Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
((D,O,W))
4.2.1 Puskesmas Ditetapkannya indikator dan

Melaksanakan Pelayanan target kinerja pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil, Ibu EP 1 kesehatan ibu, bayi dan balita
Bersalin, Masa Sesudah yang disertai capaian dan
Melahirkan, Bayi Baru Lahir dianalisisnya (R,D)
Ditetapkan program penuruan

EP 2 jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi (R,D,W)
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
Tersedia alat, obat, bahan habis

pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
EP 3 lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar
dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan
EP 4 dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED
pedoman, /panduan prosedur
ditetapkan (R,D,W) Lihat
standar 3.3
Kegiatan penurunan jumlah

kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai
EP 5 dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (D,
W)
Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
penurunan AKI dan AKB
EP 6 termasuk pelayanan kesehatan
pada masa hamil, persalinan
dan bayi baru lahir di
Puskesmas (D,W)

((D,W,O))
4.3.1 Program Imunisasi

Direncanakan, Dilaksanakan, Ditetapkannya indikator dan
Dipantau dan Dievaluasi target kinerja imunisasi yang
dalam Upaya Peningkatan EP 1 disertai capaian dan analisisnya
Capaian, Cakupan dan Mutu (R,D)
Imunisasi
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi
(R,D,W)
Tersedia vaksin dan logistik

EP 3 sesuai dengan kebutuhan
program imunisasi (D,O,W)
Dilakukan pengelolaan vaksin

EP 4 untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Kegiatan Peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
rencana dan prosedur yang
EP 5 telah ditetapkan bersama lintas
program dan lintas sektor
pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut
EP 6 upaya perbaikan program
imunisasi (D,W)

(D,W,O)
4.4.1 Puskesmas
Melaksanakan Pelayanan
kepada Pengguna Layanan TB,
Mulai dari Penemuan Kasus
TB kepada Orang yang Ditetapkannya indikator dan
Terduga TB, Penegakan EP 1 target kinerja pengendalian
Diagnosis, Penetapan tuberculosis yang disertai
Klasifikasi dan Tipe Pengguna capaian dan analisisnya (R,D)
Layanan TB , Tata Laksana
Kasus terdiri dari Pengobatan
Pengguna Layanan beserta
Pemantauan dan Evaluasinya
Ditetapkan rencana program

EP 2 penanggulangan tuberculosis
(R)
Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analisis
EP 3 laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih
(R)
Logistik baik OAT maupun non

OAT disediakan sesuai dengan
EP 4 kebutuhan program serta
dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus

tuberculosis mulai dari
diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi dan
EP 5 tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan
dan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,O,W)
Program penanggunalangan
tuberculosis dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai
EP 6 dengan rencana yang disusun
bersma lintas program dan
lintas sektor (D,W)
Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut
EP 7 upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis
(D,W)
(D,W,O)
4.5.1 Program Pencegahan

dan Pengendalian Penyakit Ditetapkan indikator kinerja
Tidak Menular serta Faktor EP 1 Pengendalian Penyakit Tidak
Risikonya Direncanakan, Menular yang disertai capaian
Dilaksanakan, Dipantau dan dan analisisnya (R,D, W)
Ditindaklanjuti
Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak
EP 2 Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R,D,W))
Kegiatan pengendalian
penyakit tidak menula
dikoordinasikan dan
EP 3 rencana yang telah disusun
bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/ panduan
ditetapkan (D,O,W)
Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM
EP 4 di Posbindo sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
(R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis,
pengobatan , pemantauan dan
EP 5 evaluasi dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan
PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten (R,D,O,W)
Dilakukan pemantauan ,
evaluasi dan tindak lanjut
EP 6 terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D,W)

(D,W,O)
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Target Program Gizi 2. Secara periodik seusuai
ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, SK belum ditandatangan,
5 10 belum ada analisis masalah
analisis, dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan dan RTL
tindak lanjut (Indikator, taget, capaian, masalah,
analisis, RTL)
yang belum: identifikasi

1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan
mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai masalah penyebab (fish
bone), SK dan KAK tentang
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di program Pencegahan dan
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan 5 10 Penurunan Stunting, .yg
dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan lintas program tambahin
bukti dokumentasi
bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum sosialisasi antar program
dalam RUK dan RPK. (D-U-N)
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan

Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK
Tim Penurunan Stunting Kecamatan X BLM ada: KAK, notulen
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4 Ada
Kerangka Acuan Kegiatan 5. 5 10 lokmin LS, laporan MMD,
laporamn suveilans gizi
Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
Pelaksanaan surveilans gizi)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu
kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Da Gar hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti
Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan 5 10 yg ada hanya RPK 2023
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas secara
terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan yg ada: bukti pencatatan
Program Stunting 5 10 dan pelaporan program
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan stunting
Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan 10 10
masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget,
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah 10 10
(Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan akar
masalah, alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek

ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya 2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
5 10 no 2 belum di print
maternal neonatal
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan
dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan
pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan 10 10
seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP
Pelayanan ANC di Puskesmas
RPK pelayanan UKM KIA disosialisasikan ke LP dan LS

(DAUN Lokmin bulanan puskesmas dan Lintas Sektor) 0 10
1. RPK Pelayanan UKM KIA 2.

Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan di fotokopi dari RPK ukm
Puskesmas ( Pelayanan ANC secara kuantitas, 5 10 ( di EP 2)
Pelayanan ANC secara kualitas)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan 2. 5 10 SK kepala dinas belum ada
SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Bukti pelaporan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan SK indikator dan target

target pencapaian pelayanan UKM pencapaian pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, 5 10 di fc dari 4.1.1 ep 1. point 2
Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan blm ada
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman
Penyelenggaraan Program Imunisasi 5 10 no 1 tdk ada. no 3 blm
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. KA K Pelaksanaan Bias diprint, no 4 tdk ada
Campak 5. DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran 5 10 baru ada no. 2
Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III
Pasal 12(2) 3.Juknis Pelayanan
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin 3.SOP

Penyimpanan Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin 5. SOP
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP Pemantauan KIPI, dll 7. 5 10 baru ada no 7 dan 8
Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
(Tahunan dan Bulanan) 5 10 Ada RUK imunisasi
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan
imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi) 3. Ada
SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada Drpk imunisasi,

Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan dokumentasi kegiatan, dan
UKM imunisasi Puskesmas 0 10 monitoring tiap bulan tapi
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan Belum di print
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada 5 10 Blm ada sk dan sop
bukti Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form
pencatatan dan pelaporan imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya) 2.DItetapkannya 5 10 yg blm: analisis kesenjangan
indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis thd target kinerja
yang disertai capaian dan analisisnya 3.Adacapaian dan
analisis kesenjangan terhadap target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.Ada

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program 10 10
Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang

bertanggung jawab thd pelaksanaan program TB
minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, 10 10
petugas pencatatan dan pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP Penerimaan

OAT 3.Ada SOP Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan OAT 6. Ada
surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait
permintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian 10 10
dan pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu dihindari
stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan
pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3.
Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan 10 10
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada

bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program 10 10
Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
1. Dokumen hasil capaian program perbulan 2. hasil

analisis dan tindak lanjutnya 0 10
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti Pencatatan 10 10
dan Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target

Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang harus point 1 blm ttd kapus, poin
dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis situasi 2 lengkapi capaian target
5 10 tahun sebelumnya bisa
wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat ambil dari data thn
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap
target kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator 2021.point 3
Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target,
capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit

Tidak Menular 2. Ada panduan wawancara 5 10 yg ada hanya no 1
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak

Menular 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan 5 10 no 2. bukti koordinasi isi
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan foto, daftar hadir,
LS)
3. Ada Panduan Wawancara
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan

kegiatan 2. Ada Buku 10 10 no 1 blm difotokopi
Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan

Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan 5 10 poin 1 blm ada
wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru 2.
Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a.Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan
Terpadu PTM b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA d.Menindaklanjuti Program Rujukan
Balik (PRB) PTM e. Peneyelenggaraan Pelayanan 5 10 tolong dilengkapi, baru ada
Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan point 1c, dan 2
penyakity katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor
risiko PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program bukti belum lengkap,
Pengendalian Penyakit Tidak Menular 5 10 register posbindu
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada Register
Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien Program Rujuk
Balik (PRB)
JUMLAH TOTAL EP 205 340 60.29%

CATATAN
Self Assasment
Puskesmas:
Kab /Kota :
Tahun 2022
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
STANDAR KRITERIA NO URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN DOKUMEN

INFORMASI REGULASI
Kepala puskesmas
menetapkan program
peningkatan mutu dan
tim atau petugas
5.1. 5.1.1. Kepala diberi tanggung jawab
Peningkatan untuk peningkatan
mutu Puskesmas mutu, keselamatan
menetapkan tim SK Tim Mutu dan
dilaksanakan EP 1 pasien, manajemen
secara dan program risiko, dan PPI yang urtugnya
berkesinambun peningkatan memenuhi
mutu puskesmas
gan persyaratan
kompetensi yang
dilengkapi dengan
uraian tugas masing-
masing (RDW)
Tim mutu menyusun

dan memperbaharui
program peningkatan SK dan KAK
mutu secara berkala, Program
EP 2 mengimplementasikan peningkatan
, mengawasi dan mutu
melakukan upaya
perbaikan mutu (D,W)
Program DAUN pertemuan

berkesinambungan dengan LP dan LS
ep 3 mutu dikomunikasikan yang membahas
kepada lintas program
dan lintas sektor (D,W) program mutu
Dilakukan
pengawasan,
pengendalian,
penilaian, TL dan Monitoring
upaya perbaikan evaluasi dan RTL
EP 4 berkesinambungan (PDCA) program
terhadap pelaksanaan peningkatan
program peningkatan mutu, KP, MR dan
mutu, keselamatan PPI
pasien, program
manajemen risiko, dan
program PPI (DOW)
5.1.2. Kepala
Puskesmas dan
tim atau petugas
yang diberi
tanggung jawab
untuk
peningkatan Terdapat kebijakan SK Indikator mutu
mutu dan tentang prioritas prioritas,
keselamatan peningkatan mutu Indikator mutu
pasien EP.1 pelayanan, dan Unit Pelayanan
berkomitmen pencapaian sasaran dan Indikator
untuk keselamatan pasien Keselamatan
membudidayakan (R) Pasien
peningkatan
mutu secara
berkesinambunga
n melalui
pengelolaan
indikator mutu
Dilakukan
pengumpulan dan Form monitoring
analisis capaian Indikator Mutu
EP 2 indikator mutu dan dan Keselamatan
sasaran keselamatan Pasien
pasien (DW
Dilakukan evaluasi
efektivitas upaya
peningkatan mutu
puskesmas form PDCA hasil
EP 3 pengukuran
berdasarkan hasil indikator mutu
analisis capaian
Indikator Mutu
Puskesmas (DW)
Terdapat rencana
peningkatan
pengetahuan dan
Dokumentasi
keterampilan staff workshop
EP 4 yang terlibat dalam peningkatan
perencanaan dan
perbaikan mutu sesuai pengetahuan staff
dengan peran masing-
masing (DW)
5.1.3. Dilakukan
analisis dan
validasi hasil
pengumpulan Dilakukan
data indikator pengumpulan data
mutu sebagai hasil pengukuran
infromasi yang indikator mutu Form monitoring
EP.1
menjadi bahan menggunakan metode Indikator Mutu
pertimbangan dan teknik statistik
dalam sesuai kebutuhan
pengambilan (DW)
keputusan untuk
peningkatan mutu
Puskesmas
Dilakukan validasi data

hasil pengumpulan Validasi dari hasil
EP 2 pengukuran indikator pengumpulan
sebagaiman diminta
indikator
pada pokok pikiran
(DOW)
Terdapat analisis daya

yang dilakukan melalui
kaji banding seperti
yang disebutkan
dalam pokok pikiran Dokumentasi Kaji
EP 3 banding dan
dan hasilnya analisa hasilnya
disampaikan kepada
Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut
perbaikan (DW
Dilakukan DAUN pertemuan

penyampaian dengan LP dan LS
EP 4 informasi tentang
kinerja mutu kepada yang membahas
program mutu
masyarakat (D,W)
Terdapat bukti
puskesmas telah
membuat rencana Rencana kerja
5.1.4. Peningkatan perbaikan mutu dan Program Mutu
mutu dicapai dan EP 1 keselamatan pasien
dan Keselamatan
dipertahankan dan telah diuji Pasien
cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator
mutu (DW)
Hasil kerja
Terdapat bukti program mutu
puskesmas telah dan keselamatan
pasien d
EP 2 melakukan evaluasi monitoring,
dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba evaluasi, analisa,
perbaikan (DW) dan
ditindaklanjuti
secara berkala
DAUN kegiatan
Keberhasilan- sosialisasi hasil
keberhasilan telah kerja program
didokumentasikan,
EP 3 dikomunikasikan serta mutu dan
disosialisasikan dan keselamatan
pasien dalam
dijadikan laporan PMP Rapat tinjauan
(DW) manajemen
Dilakukan pelaporan
program peningkatan Bukti pelaporan
EP 4 mutu kepada Dinkes dan konsultasi ke
daerah Kab/Kota Dinas Kesehatan
minimal 1 tahun sekali (DAUN)
(D,W)
5.2. Program
manajemen 5.2.1. Risiko
risiko digunakan dalam
untuk penyelenggaraan
melakukan
identifikasi, berbagai upayah
analisa dan puskesmas 1. Dilakukan
terhadap
penatalaksanaa pengguna identifikasi dan Register Resiko
n risiko untuk layanan, analisis risiko yang yang memuat
mengurangi sudah terjadi dalam identifikasi dan
keluarga , EP 1
cedera, dan masyarakat, area KMP, UKM, dan analisis resiko
mengurangi UKPP yang dituangkan yang sudah
risiko lain petugas dan dalam register risiko. terjadi
terhadap lingkungan
diidentifikasi,
keselamatan dianalisis, dan
pasien, staf dan
sasaran dilakukan
pelayanan UKM penatalaksanaann
ya
serta
masyarakat
Hasil identifikasi,
analisis dan upaya
untuk meminimalkan Upaya
meminimakan
EP 2 dan atau memitigasi resiko tertuang
resiko Yang dapat dalam register
terjadi
resiko
didokumentasikan
dalam register resiko
5.2.2. Risiko
dalam Program manajemen
penyelenggaraan resiko disususn
berbagai upaya
puskesmas berdasarkan analisis
terhadap kejadian yang sdh program
terjadi dan hasil
pengguna EP 1 identifikasi proses manajemen
layanan, keluarga, berisiko tinggi dan resiko tertuang
masyarakat, dalam RUK
petugas, dan menjadi bagian
terintegrasi dalam
lingkunga yang perencanaan
telah diidentifikasi
dianalisis dan puskesmas (D,W)
ditindaklanjuti
Dilakukan
penatalaksanaan
resiko berupa strategi
reduksi dan mitigasi
resiko dan Strategi reduksi
EP 2 pemantauan dan mitigasi
pelaksanaan tata
resiko
laksana terkait
kesehatan dan
keselamatan kerja ,
sarana prasarana, dan
infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan Dinkes
daerah Kab/Kota serta Bukti pelaporan
dikomunikasikan kepada kepala
puskesmas dan
kepada pemangku dinkes kota
EP 3 kepentingan tentang tentang hasil
hasil program
menejemen resiko, program
Manajemen
dan rencana tindak
lanjut resiko yang Resiko
sudah diidentifikasi
(D,W)
Ada bukti puskesmas

sudah melakukan dan
menindaklanjuti
failure mode effek
analysis (analisis efek Dokumen FMEA
EP 4 yang dilakukan 1
modus tahun sekali
kegagalan)setahun
sekali pada proses
berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
pasien sebelum
5.3. Sasaran dilakukan prosedur Sop identifikasi
Keselamatan daignostik tindakan, pasien, form
Pasien 5.3.1. Proses pemberian obat, monitoring
identifikasi pasien
diterapkan dilakukan dengan EP 1 pemberian imunisasi, identifikasi
dalam upaya benar dan pemberian diit, pasien,
Keselamatan sesuai dengan dokumentasi
Pasien kebijakan dan kegiatan
prosedur yang
ditetapkan (DOW)
Dilakukan prosedur SOP tepat
tepat identifikasi pada identifikasi pada
EP 2 kondisi khusus seperti kondisi khusus
disebutkan pada dan bukti
pokok pikiran (DOW) pelaksanaannya
5.3.2. Proses Pemberian perintah

untuk secara verbal ditulis
meningkatkan lengkap dan dibaca
efektifitas ulang oleh penerima Form SBAR,
komunikasi dalam EP 1 perintah serta dokumentasi
kegiatan
pemberian dikonfirmasi oleh
asuhan ditetapkan pemberi perintah
dan dilaksanakan (DW)
Pelaporan kondisi
pasien, dan pelaporan
nilai kritis hasil
pemeriksaan
laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pasien,
dan dikonfirmasi oleh SOP pelaporan
nilai kritis,
EP 2 pemberi pesan dokumentasi
dilakukan sesuai pelaksanaannya
prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis
termasuk identifikasi
kepada siapa nilai
kritis hasil
pemeriksaan lab
dilaporkan (DOWS)
Proses komunikasi
serah terima pasien
yang memuat hal-hal
kritikal dilakukan
EP 3 secara konsisten
sesuai dengan
prosedur, metoda, dan
menggunakan form
yang dibakukan
(DOWS)
Disusun daftar obat
yang perlu diwaspadai
5.3.3. Proses dan obat dengan
untuk nama atau rupa mirip
meningkatkan serta dilakukan SK, SOP tentang
keamanan pelabelan dan pengelolaan dan
terhadap obat- Ep 1 penataan obat yang penyimpanan
obat yang perlu perlu diwaspadai dan obat LASA, Daftar
diwaspadai obat dengan nama obat LASA,
ditetapkan dan atau rupa mirip sesuai
dilaksanakan dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun
(DOW)
Dilakukan pengawasan SK dan SOP

dan pengendalian tentang
penggunaan obat-
obatan pengelolaan obat
Ep 2 psikotropika/narkotika high alert, Bukti
pengawasan dan
dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai pengendalian
obat high alert
(high alert) (DW)
5.3.4. Proses Dilakukan penandaan

untuk sisi operasi/tindakan
memastikan tepat medis secara
pasien, tepat konsisten oleh Sop penandaan
prosedur, tepat pemberi pelayanan sisi operasi,
sisi pada pasien EP 1 yang akan melakukan dokumentasi
yang menjalani tindakan sesuai pada RM
operasi/tindakan kebijakan dan
medis ditetapkan prosedur yang
dan dilaksanakan ditetapkan (OW)
Dilakukan verifikasi
sebelum Bukti verifikasi
sebelum
operasi/tindakan dilakukan
EP 2 medis untuk tindakan medis
memastikan prosedur
telah dilakukan (bisa di RM, bisa
dengan benar (DOW) berupa formulir)
Dilakukan time-out
sebelum
opersasi/tindakan Formulir dan
medis, untuk bukti dilakukan
EP 3 memastikan semua time-out sebelum
pertanyaan sudah melakukan
terjawab atau tindakan medis
meluruskan kerancuan
(DW)
SOP penapisan
Dilakukan penapisan pasien dengan
5.3.5. Proses pasien dengan risiko resiko jatuh, form
jatuh sesuai dengan
untuk mengurangi kebijakan dan penapisan pasien
risiko pasien jatuh EP 1 resiko jatuh,
prosedur serta
disusun dan dilakukan upaya untuk dokumentasi
dilaksanakan mengurangi risiko upaya
pengurangan
jatuh tersebut (ROWS) resiko jatuh
Dilakukan evaluasi dan Form ceklis

tindak lanjut untuk monitoring
mengurangi risiko
terhadap situasi dan terhadap situasi
EP 2 lokasi yang dan lokasi yang
beresiko
diidentifikasi beresiko menyebabkan
terjadi pasien jatuh pasien jatuh
(DOW)
5.4.1. Dilakukan
5.4. Puskesmas pelaporan, Dilakukan pelaporan
menetapkan dokumentasi, jika terjadi insiden
analisis, dan sesuai kebijakan dan Form pelaporan
sistem penyusunan prosedur yang insiden
pelaporan
insiden rencana ditetapkan kepada tim keselamatan
keselamatan penyelesaian EP 1 keselamatan pasien pasien, pelaporan
masalah, upaya yang disertai dengan ke website
pasien dan perbaikan, dan analisis, investigasi mutu.fasyankes.g
pengembangan pencegahan insiden, dan tindak o.id
budaya
keselamatan insiden lanjut terhadap
keselamatan insiden (DW)
pasien
Dilakukan pelaporan
ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien Bukti pelaporan
(KNKP) terhadap kepada KNKP dan
EP 2 insiden, analisis, dan Kemenkes jika
tindak lanjut sesuai ada insiden
kerangka waktu yang
ditetapkan
5.4.2. Tenaga
kesehatan
pemberi asuhan Dilakukan identifikasi
berperan penting dan pelaporan
dalam perilaku yang tidak
memperbaiki EP 1 mendukung budaya
prilaku dalam keselamatan/tidak
pemberian dapat diterima dan
pelayanan yang upaya perbaikannya
mencerminkan (DOW)
budaya mutu dan
budaya
Dilakukan edukasi
tentang mutu klinis
EP 2 dan keselamatan
pasien pada semua
tenaga kesehatan
pemberi asuhan. (DW)
5.5. Program 5.5.1. Regulasi Dokumen

pencegahan dan dan program
pengendalian Perencanaan
infeksi pencegahan dan Puskesmas menyusun Program PPI di
pengendalian rencana dan Puskesmas;
dilaksanakan infeksi melaksanakan
untuk Bukti
mencegah dan dilaksanakan oleh EP 1 program PPI secara
Pelaksanaan
meminimalkan seluruh karyawan komprehensif dalam
Program PPI di
terjadinya puskesmas secara penyelenggaraan
komprehensif pelayanan di Puskesmas;
infeksi terkait untuk mencegah puskesmas (RDO) Dokumen Bukti
dengan dan Monev dan RTL
pelayanan
kesehatan meminimalkan Program PPI
Evaluasi dari
skedul (jadwal)
kegiatan;
Laporan Hasil
Audit PPI dibuat
Dilakukan setiap bulan
pemantauan, evaluasi oleh Tim PPI
dan tindak lanjut Puskesmas;
terhadap pelaksanaan
EP 2 program PPI dengan Laporan
menggunakan Surveilance
indikator yang dibuat setiap
ditetapkan (DW) bulan;
Pelaporan
penerapan
program PPI
kepada Kepala
Puskesmas
5.5.2. Dilakukan
identifikasi risiko-
risiko infeksi
dalam Dilakukan identifikasi
penyelenggaraan dan kajian risiko Format ICRA
pelayanan sebagai (Infection
infeksi terkait dengan
dasar untuk EP 1
menyusun dan
penyelenggaraan Control Risk
pelayanan di Assesment)
menerapkan
strategi untuk Puskesmas (OW)
mengurangi
risiko-risiko
tersebut
Disusun dan
dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait
dengan
penyelenggaraan
EP 2 pelayanan di POA
Puskesmas dan
dipastikan
kesetersediaan a
sampai g di dalam
pokok pikiran
tentang
penerapan
kewaspadaan
standar; KAK
Program
PPI;SOP
Kebersihan
tangan; SOP
Penggunaan
APD; SOP
Penyuntikan
5.5.3. Puskesmas yang aman; SOP
mengurangi risiko Penggunaan
infeksi yang Peralatan
terkait dengan Pasien; SOP
pelayanan Terdapat bukti Pengendalian
kesehatan perlua penerapan dan Kesehatan
melaksanakan dan pemantauan prinsip- Lingkungan; SOP
mengimplementa EP 1 prinsip kewaspadaan
sikan program standar sesuai pokok Penanganan
PPI, untuk pikiran huruf a sampai Limbah Infeksius
mengurangi risiko i sesuai prosedur yang dan Non
infeksi baik bagi ditetapkan (DOW) Infeksius; SOP
pasien, petugas, Pemrosesan
keluarga pasien, peralatan pasien
masyarakat, dan dan
lingkungan penatalaksanaa
n linen dan
laundry; SOP
Kesehatan
karyawan/perlin
dungan petugas
kesehatan; SOP
Penempatan
Pasien; SOP
hygiene
respirasi/etika
batuk; SOP
Koordinator
atau TIM PPI
dalam
menyusun
regulasi, wajib
mengacu
Bila ada pengelolaan Pedoman
pada pokok pikiran Pencegahan dan
huruf f sampai h yang Pengendalian
dilaksanakan pihak Infeksi di FKTP
EP 2 ketiga, puskesmas
harus memastikan dan Pedoman
standar mutu PPI lainnya yang
diterapkan oleh pihak dikeluarkan oleh
ketiga sesuai Kemenkes RI
serta harus
sesuai dengan
pelaksanaan
kegiatan yang
dilakukan di
Puskesmas
Tersedia
Dokumen (SOP
Kebersihan
Tangan,
Tersedia
Banner/Poster/L
eaflet tentang
Edukasi
kebersihan
tangan,
Instrumen Audit
Kepatuhan
5.5.4. Kebersihan Kebersihan
tangan diterapkan Dilakukan edukasi Tangan,
untuk kebersihan tangan Instrumen
pada tenaga medis, Monitoring
menurunkan
risiko infeksi yang EP 1 tenaga kesehatan,
Kelengkapan
terkait dengan seluruh karyawan
puskesmas, pasien dan Fasilitas
pelayanan keluarga pasien (DW) Kebersihan Cuci
kesehatan Tangan, Bukti
Pelaksanaan
Edukasi
Kebersihan
Tangan yang
dilakukan di
Puskesmas dan
wilayah kerja
Puskesmas,
Bukti Hasil Audit
Kepatuhan
Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun
Cuci Tangan,
handuk kertas,
Perlengkapan dan cairan
peralatan untuk antibakterial,
EP 2 kebersihan tangan
tersedia di tempat fasilitas cuci
pelayanan (DO) tangan bersih,
ada tempat
sampah,
handrub, poster
Instrumen
Penilaian
Kebersihan
Dilakukan evaluasi dan Tangan Lima
tindak lanjut terhadap Momen,
EP 3 pelaksanaan Instrumen
kebersihan tangan Monitoring
(DW) Kelengkapan
Fasilitas
Kebersihan
Tangan
penyakit infeksi yang Bukti Identifikasi
ditularkan melalui Penyakit Infeksi
tarnsmisi airbone dan terutama saat
5.5.5. Dilakukan prosedur atau penerimaan
upaya tindakan yang pasien di
pencegahan menimbulkan Puskesmas; Alur
penularan infeksi aerosolisasi yang Penatalaksanaa
dengan dilayani di Puskesmas n Pasien
penerapan serta upaya
kewaspadaan EP 1 pencegahan penularan Infeksius (SOP
berdasar transmisi infeksi melalui Triase new
dalam proses transmisi airbone normal); Bukti
penyelenggaraan dengan pemakaian Monitoring dan
pelayanan pasien APD, penataan ruang Tindak Lanjut
yang dapat periksa, penempatan dari
pasien, maupun Pemantauan
transfer pasien, sesuai Pencegahan
dengan regulasi yang Transmisi Infeksi
disusun (DOW)
Bukti evaluasi
dan tindak
lanjut terhadap
Dilakukan evaluasi dan hasil
tindak lanjut terhadap pemantauan
hasil pemantauan terhadap
terhadap pelaksanaan pelaksanaan
penataan ruang penataaan
EP 2 periksa, penggunaan
APD, penempatan ruang periksa,
pasien, transfer pasien penggunaan
untuk mencegah APD,
transmisi infeksi penempatan
(DOW) pasien, transfer
pasien untuk
mencegah
transmisi infeksi
5.5.6. Ditetapkan Dokumen

dan dilakukan Dilakukan identifikasi
kemungkinan Identifikasi
proses untuk terjadinya outbreak kejadian
menangani
outbreak infeksi EP 1 infeksi baik yang outbreak infeksi
baik di puskesmas terjadi di puskesmas di Puskesmas
atau di wilayah atau wilayah kerja atau di wilayah
puskesmas (DW) kerja Puskesmas
kerja puskesmas
Jika terjadi outbreak Bukti

infeksi, dilakukan
penanggulangan Penatalaksanaa
sesuai dengan n Kejadian
kebijakan, panduan, Outbreak
protokol kesehatan, Infeksi; Bukti
EP 2
dan prosedur yang Monitoring dan
disusun serta Tindak Lanjut
dilakukan evaluasi dan dari
tindak lanjut terhadap Penanggulangan
pelaksanaan Kejadian
penanggulangan
sesuai dengan regulasi Outbreak
yang disusun (DW) infeksi.
TOTAL
PUSKESMAS (PMP)
NILAI NILAI MAX Pj CATATAN
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
0 10
0 10
0 10
0 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
Bukti foto
5 10 pemisahan obat
dan pelabelan
belum ada
bukti
pengawasannya
belum ada (foto-
5 10 foto, ceklis
monitoring,
lemari terpisah)
Dokumentasi
5 10 pada RM blm
ada
Dokumentasi
5 10 pada RM blm
ada
Dokumen tdk
0 10 sesuai
10 10
10 10
10 10
10 10
5 10 blm lengkap
5 10 blm di lakukan
sosialisasi
10 10
belum ada
pelaporan
penerapan
5 10 program ppi
kepada kapus
secara berkala
10 10
10 10
yg belum ada:
SK tentang
penerapan
kewaspadaan
standar adanya
SOP
kewaspadaan
berdasar
5 10 transmisi, Sop
penyuntikan
aman, sop
penggunaan
peralatan
pasien, SOP
kesehatan
karyawan, sop
penempatan
pasien
tetapi blm ada
ttd , meminta
bukti sop
5 10 penanganan
limbah Medis
dan LInen dari
PT PI
yang belum
daun dari
sosialisasi
5 10 kebersihan
tangan kepada
pegawai yang
lengkap
10 10
belum ada form
5 10 PDCA sebagai
bukti evaluasi
dan TL
yang belum ada

lembar
screening
kewaspadaan
penyakit
5 10 infeksius
covid19,
hepatitis, dll,
bukti monitoring
dan TL dari audit
PPI
foto sebelum
dan saat
pandemi
5 10 covid19 belum
ada, baru ada
saat pandemi
saja
belum ada hasil

identifikasi
5 10 penyakit
infeksius, baru
ada SOP
Dokumentasi
penanganan/pe
mantauan
5 10 pasien covid-19
yang lengkap
(SPJ Covid19)
385 510 75.49%

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BA
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

1 PUSKESMAS (KMP)
2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN
3 KEFARMASIAN
4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P

CAPAIAN Puskesmas
SI CAPAIAN SELURUH BAB
muncul otomatis.
SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN
1040
960
420
340
510
3270

00 Sa Lengkap Puskesmas 8 - 9 September 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

00 Sa Lengkap Puskesmas 8 - 9 September 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assasment Akreditasi WS APKESMI-KMKP 8 dan 9 September 2022

Puskesmas: Seluruh Indonesia

BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN P

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

Rencana Lima Tahunan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Apabila ada perubahan

Ditetapkan kebijakan tentang

Dilakukan sosialisasi tentang

Dilakukan upaya untuk

Ada struktur organisasi

Ditetapkan Kode prilaku

Terdapat kebijakan dan

Ditetapkan pedoman tata

Dilakukan identifikasi jaringan

Disusun dan dilaksanakan

Dilakukan evaluasi dan tindak

Dilakukan evaluasi dan tindak

Terdapat perbaikan kinerja dan

PKM mempunyai prosedur

Dilaksanakan pelaporan apabila

Dilakukan analisis jabatan dan

Disusun peta jabatan, uraian

Dilakukan upaya untuk

Tersedia mekanisme yang

Tersedia hasil kredensialing

Ada penetapan uraian tugas

Ditetapkan indikator penilaian

Ditetapkan indikator dan

Dilakukan pengumpulan data

Tersedia informasi mengenai

Ada dukungan dari manajemen

Jika ada tenaga yang mengikuti

Dilakukan evaluasi dan tindak

Kegiatan orientasi dilaksanakan

Dilakukan evaluasi dan tindak

Program K3 bagi pegawai

Ada program dan pelaksanaan

Terdapat petugas yang

Puskes menyediakan akses yang

3 Dilakukan identifikasi terhdp

Dilakukan evaluasi dan tindak

1.4.2 Program Dilakukan identifikasi terhadap

Dilakukan inspeksi fasilitas

Dilakukan simulasi terhadap

Pengolahan limbah B3 dan

Tersedia IPAL sesuai dengan

Ada laporan, analisis, dan tindak

Dilakukan simulasi dan evaluasi

Dilakukan perbaikan terhadap

Dilakukan inspeksi, pengujian

Dilakukan simulasi dan evaluasi

1.4.6 Program Dilakukan inventarisasi alat

Dilakukan inspeksi dan

Dilakukan pelatihan bagi staf

Dilakukan pemeliharaan dan

Dilakukan inventarisasi system

Sumber air, listrik dan gas medik

Dilakukan evaluasi dan tindak

Ditetapkan petugas Pengelola

Ditetapkan kebijakan dengan