DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS SANGIANG

Jl. Cempaka XIII No. 5A, Perum Taman Cibodas, Kel. Sangiang Jaya, Kec. Periuk, Kota Tangerang
Telp: 021-55786271 Email: pkmsangiang@yahoo.co.id

TATA NASKAH SURAT KEPUTUSAN (SK)

A. Pengertian
1. Surat Keputusan adalah kebijakan peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.

B. Tujuan
SK bertujuan untuk :
1. Untuk menetapkan atau mengubah status atau kedudukan seseorang anggota
atau pegawai maupun barang atau material.
2. Untuk mensahkan berlaku atau tidaknya suatu tulisan.
3. Untuk membentuk, mengubah status atau membubarkan suatu kesatuan
organisasi atau instansi perusahaan.
4. Untuk menyerahkan wewenang tertentu kepada seorang pejabat (pendelegasian
wewenang).
5. Untuk mensahkan berlakunya suatu petunjuk pedoman, undang-undang dan lain-
lain.

C. Wewenang penetapan dan penandatanganan SK

Pejabat yang menetapkan dan menandatangani SK adalah Kepala Puskesmas.

D. Susunan
SK harus berisi informasi mengenai:
1. Judul
a) Tulisan judul kapital
Contoh : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SANGIANG
b) Diberikan 1 (satu) spasi setelah judul berikutnya
c) Ditambahkan tulisan “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA
UPT PUSKESMAS SANGIANG”
d) Akhir kata judul diberikan tanda koma ( , )
e) Semua judul ditebalkan (Bold)

2. Nomor
Contoh : Nomor : 800/xxx/SK-ADMEN/2020
Ket :
XXX = Nomor SK

3. Konsideran, meliputi :
a) Menimbang
Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
1) Huruf awal “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital, dan kata pertama
“bahwa” ditulis dengan huruf kecil.
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS SANGIANG
Jl. Cempaka XIII No. 5A, Perum Taman Cibodas, Kel. Sangiang Jaya, Kec. Periuk, Kota Tangerang
Telp: 021-55786271 Email: pkmsangiang@yahoo.co.id

2) Konsideran yang berupa uraian singkat ini diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan huruf a, b, dst.
3) Akhir kalimat diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ). Apabila pernyataan
menimbang sudah selesai, maka harus diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

b) Mengingat
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
1) Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
2) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan angka 1, 2, dst.
3) Akhir kalimat diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ).Apabila
pernyataan menimbang sudah selesai, maka harus diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).

4. Diktum
a) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin dan ditebalkan (Bold)
b) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital.
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

E. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum dan diakhiri dengan tanda baca titik (.), misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst

F. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas :
1. Tempat penetapan
2. Tanggal penetapan
3. Nama jabatan
4. Tanda tangan pejabat
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
5. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis gelar, tanpa NIP.
6. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
b. Halaman terakhir harus ada nama jabatan dan ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas (tanpa NIP).

G. Kertas, huruf dan ruang tepi (margin)

1. Kertas
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS SANGIANG
Jl. Cempaka XIII No. 5A, Perum Taman Cibodas, Kel. Sangiang Jaya, Kec. Periuk, Kota Tangerang
Telp: 021-55786271 Email: pkmsangiang@yahoo.co.id

Kertas yang digunakan adalah kertas UKURAN 8,5 “ x 13” / Custom size
2. Huruf
Huruf yang digunakan adalah “ARIAL UKURAN 11 JUDUL 13 DAN SPASI 1”
3. RUANG TEPI (MARGIN)
- RUANG TEPI ATAS (TOP) : 2,5 CM --> 0,98 inch
- RUANG TEPI BAWAH (BOTTOM) : 2,5 CM --> 0,98 inch
- RUANG TEPI KIRI (LEFT) : 3 CM --> 1,18 inch
- RUANG TEPI KANAN (RIGHT) : 2 CM --> 0,79 inch
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS SANGIANG
Jl. Cempaka XIII No. 5A, Perum Taman Cibodas, Kel. Sangiang Jaya, Kec. Periuk, Kota Tangerang
Telp: 021-55786271 Email: pkmsangiang@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SANGIANG
Nomor : 800/XXX/SK-ADMEN/2020

TENTANG

PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SANGIANG,
Menimbang : a. bahwa untuk memperoleh hasil layanan klinis yang optimal maka
pelaksanaan pelayanan harus dipandu dengan standar pelayanan
yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dengan referensi yang jelas;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sangiang tentang Pelayanan
Klinis Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan No.290 tahun 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5/MENKES/PER/2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes Primer;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan     : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SANGIANG

TENTANG PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS.

Kesatu        :  Kebijakan pelayanan klinis di UPT Puskesmas Sangiang

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Kedua           : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian  hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tangerang
Pada Tanggal : (Bulan) 2020
Kepala UPT Puskesmas Sangiang
Kota Tangerang

dr. Feri Ferdiansyah

 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS SANGIANG
Jl. Cempaka XIII No. 5A, Perum Taman Cibodas, Kel. Sangiang Jaya, Kec. Periuk, Kota Tangerang
Telp: 021-55786271 Email: pkmsangiang@yahoo.co.id

Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Sangiang
     Nomor : 800/XXX/SK-ADMEN/2020
Tanggal        : (Bulan) 2020

PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS

A. Pendaftaran Pasien
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten.
a)
b)
c) Pendaftaran
1)
2) Fff
(a) ffff
Dst…………….

Kepala UPT Puskesmas Sangiang

Kota Tangerang

dr. Feri Ferdiansyah