PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

PUSKESMAS KERTAWINANGUN
KECAMATAN KANDANGHAUR
Jl. Raya Eretan Wetan, Kec. Kandanghaur-Indramayu, 45254

Indramayu, Juli 2014

Kepada
Yth. Kepala Badan kepegawaian Daerah
Kabupaten Indramyu
di
Indramayu

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Laily Noor Utami
NIP : 19831207 201101 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III-a
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
Status Oraganisasi : UPTD Puskesmas Kertawinangun
Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin selama 3 (tiga) bulan, terhitung mulai
tanggal 4 Agustus 2014 sampai dengan 4 November 2014.
Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di Perumahan Puri Pamulang Jl. Flamboyan VII
Blok G5/19 kel. Bambu Apus, kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Banten.

Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

( Laily Noor Utami )

NIP. 19831207 201101 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan :
Cuti Tahunan :
Cuti Besar :
Cuti Sakit :
Cuti Bersalin :
Cuti Karena Alasan Penting : dr. Barlian Ahmad Anwar
Keterangan lain – lain : Nip 19690515 200212 1 007
: KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
PUSKESMAS KERTAWINANGUN
KECAMATAN KANDANGHAUR
Jl. Raya Eretan Wetan, Kec. Kandanghaur-Indramayu, 45254

USULAN PENGAJUAN KEBUTUHAN TABLET FE UNTUK REMATRI

No Sasaran Jumlah Sasaran Obat Gizi Kebutuhan Jumlah

1 SMP/MTs 650 orang Tablet Fe 650 x 10 tablet 6.500 tablet

2 SMA/MA/SMK 550 orang Tablet Fe 550 x 10 tablet 5.500 tablet

Jumlah 1.200 orang 12.000 tablet

Kertawinangun, Oktober 2017

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Puskesmas Kertawinangun TPG Puskesmas Kertawinangun

dr. Hj.Tuti Warnengsih Laily Noor Utami, S.Gz

NIP.19760202 200604 2 021 NIP. 19831207 201101 2 002