Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN

AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT


PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Magdalena Leli
Tempat dan Tanggal Lahir : Watuwitir, 12-02-1977
Alamat Rumah : Habiheret, RT 005/RW 002, Desa Wairbleler, Kecamatan waigete,
Kabupaten Sikka
Asal Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Kupang
Tahun Lulus : 2018
No. Sertifikat Kompetensi : 4050201540120180059

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi bidan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar
kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Maumere, 24 April 2019


Yang membuat pernyataan

Magdalena Leli
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIPARE
JL. NAIROA

E-mail :Puskesmas11waipare@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / P / IX / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Armania Sukance,A.Md.Keb
NIP : 19810102 200604 2 020
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : Maria Jane Latu Senda,A.Md.Kes
NIP : 19820115 200112 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Perawat Gigi
TTL : Maumere, 15 Januari 1982
Pendidikan : D III Keperawatan Gigi
Jenis Kelamin : Perempuan
Unit Kerja : Puskesmas Waipare
Adalah benar-benar Pegawai Puskesmas Waipare yang masih aktif dan mulai bekerja sejak
September 2017 sampai sekarang sebagai Perawat gigi di Puskesmas Waipare.

Demikian keterangan ini dibuat sebagai persyaratan pengurusan SIP Pelayanan, atas perhatian
dan kerja samanya disampaikan terimakasih.
Waipare, 09 November 2021
Kepala Puskesmas Waipare

Armania Sukance,A.Md.Keb
NIP.19810102 200604 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIPARE
JL. NAIROA

E-mail :Puskesmas11waipare@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / P / III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Armania Sukance,A.Md.Keb
NIP : 19810102 200604 2 020
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : Perpetua Etna Damince,D.III.Kep
NIP : 19721030 199402 2 001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
TTL : Maumere, 30 Oktober 1972
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Unit Kerja : Puskesmas Waipare
Adalah benar-benar Pegawai Puskesmas Waipare yang masih aktif dan mulai bekerja sejak Juli
2002 sampai sekarang sebagai Perawat di Puskesmas Waipare.

Demikian keterangan ini dibuat sebagai persyaratan pengurusan SIPP Pelayanan, atas perhatian
dan kerja samanya disampaikan terimakasih.
Waipare, 04 Maret 2021
Kepala Puskesmas Waipare

Armania Sukance,A.Md.Keb
NIP.19810102 200604 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIPARE
JL. NAIROA

E-mail :Puskesmas11waipare@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / P / III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Armania Sukance,A.Md.Keb
NIP : 19810102 200604 2 020
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : Anggelina Maria Gaudensia,A.Md.Kep
NIP : 19750916 199902 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Perawat
TTL : Kewapante, 16 September 1975
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Unit Kerja : Puskesmas Waipare
Adalah benar-benar Pegawai Puskesmas Waipare yang masih aktif dan mulai bekerja sejak
Januari 2001 sampai sekarang sebagai Perawat di Puskesmas Waipare.

Demikian keterangan ini dibuat sebagai persyaratan pengurusan SIPP Pelayanan, atas perhatian
dan kerja samanya disampaikan terimakasih.
Waipare, 04 Maret 2021
Kepala Puskesmas Waipare

Armania Sukance,A.Md.Keb
NIP.19810102 200604 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIPARE
JL. NAIROA

E-mail :Puskesmas11waipare@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / P / III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Armania Sukance,A.Md.Keb
NIP : 19810102 200604 2 020
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : Teresia Ivolinda
NIP : 19820211 201001 2 026
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Perawat Mahir
TTL : Deu, 11 Februari 1982
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Unit Kerja : Puskesmas Waipare
Adalah benar-benar Pegawai Puskesmas Waipare yang masih aktif dan mulai bekerja sejak
September 2014 sampai sekarang sebagai Perawat di Puskesmas Waipare.

Demikian keterangan ini dibuat sebagai persyaratan pengurusan SIPP Pelayanan, atas perhatian
dan kerja samanya disampaikan terimakasih.
Waipare, 10 Maret 2021
Kepala Puskesmas Waipare

Armania Sukance,A.Md.Keb
NIP.19810102 200604 2 020

Anda mungkin juga menyukai