PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS …………..

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING / SUPERVISI OLEH PIMPINAN DAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

No Kegiatan Rencana Surat Monitoring pelaksanaan

pelaksanaan tugas Ketepatan Ketepatan sasaran Ketepatan tempat Ketepatan Pencapaian hasil
waktu pelaksanaan petugas yang kegiatan
melaksanakan
MINILOK Dokumen Setiap bulan Semua staf Puskesmas .... Kepala Pertemuan
minilok puskesmas Puskesmas , Minilok
PJ dan
seluruh staf
puskesmas
kenarilang
Supervisi Setahun 4 kali Jam kerja Penanggung Masing masing Kepala Evaluasi cakupan
pimpinan Puskesmas jawab Program ruangan perprogram Puskesmas evaluasi
dg Dan PJ
penanggung
jwb prog
Telaah Setiap bulan Merekap Penanggungjawab Masing masing PJ UKM dan Laporan program
terhadap laporan di program ruangan perprogram Pengelola (sikda) pada akhir
lap.sikda akhir bulan sikda bulan
Program ke Setiap hari Merekap Pelaksana Di masing – masing Petugas di Rekapan register
pelaksana register program ruangan masing- masing – masing
masing ruangan
ruangan

Mengetahui
PJ UKM Kepala Puskesmas
CATATAN untuk supervise ke jejaring dan jaringan buatkan UANG
`