PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jl. Soekarno – Hatta No. 24 Telp (0334) 882-552
E-mail : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

I. PENDAHULUAN
Kesehatan merupakan salah satu unsur kesejahteraan umum yang harus
diwujudkan sesuai dengan cita – cita bangsa Indonesia sebagaimana
dimaksudkan dalam pembukaan Undang – undang Dasar 1945 melalui
pembangunan nasional yang berkesinambungan. Untuk merealisasikan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu
diperlukan sarana kesehatan yang menurut Undang – undang Republik
Indonesia No. 23 Tahun 1992 Bab I, Pasal I, butir 4 yang berbunyi :”Sarana
Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
kesehatan”.
Pusat Kesehatan Masyarakat merupakan salah satu sarana kesehatan,
dimana berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Bab I, Pasal I dinyatakan bahwa
“ Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya”.
Mengingat hal tersebut di atas, maka suatu pelayanan yang diselenggarakan
Puskesmas harus memiliki suatu standar acuan ditinjau dari segi fasilitas
yang ada dengan memperhatikan keselamatan pengguna fasilitas
puskesmas.
Untuk memenuhi suatu standar acuan tersebut, diperlukan suatu program
penyelenggaraan puskesmas yang memadai, salah satunya adalah “Program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan”.
II. LATAR BELAKANG
Dalam rangka menyediakan fasilitas yang aman, fungsional dan supportif bagi
pasien, keluarga, staff, dan pengunjung puskesmas, maka dibuatlah suatu
kebijakan yang mengatur semua itu yang disebut dengan Program
Manajemen Fasilitas dan Keamanan.
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) adalah suatu kegiatan
perencanaan, pendidikan, dan pemantauan terhadap keselamatan dan
keamanan lingkungan fisik puskesmas, pengelolaan bahan berbahaya,
manajemen kedaruratan dan kesiapan menghadapi bencana, sistem
pengamanan kebakaran, pemeliharaan peralatan medis, monitoring sistem
utiliti/sistem pendukung ( listrik, limbah, ventilasi, kunci), serta pendidikan
dan pelatihan bagi seluruh staf tentang fasilitas yang aman, berfungsi dan
supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Terciptanya lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
pekerja, aman dan sehat bagi pasien, pengunjung, masyarakat dan
lingkungan puskesmas sehingga proses pelayanan puskesmas berjalan
baik dan lancar.
b. Tujuan Khusus
 Terwujudnya organisasi kerja yang menunjang tercapainya
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di puskesmas, serta kewaspadaan
akan bahaya kebakaran dan bencana.
 Meningkatnya profesionalisme dalam hal Keselamatan
Kerja,Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana bagi manajemen,
pelaksana dan pendukung program.
 Terpenuhinya syarat-syarat Keselamatan Kerja di setiap unit kerja.
 Terselenggaranya program keselamatan dan keamanan lingkungan
fisik puskesmas, pengelolaan bahan berbahaya, manajemen
kedaruratan dan kesiapan menghadapi bencana, sistem pengamanan
kebakaran, pemeliharaan peralatan medis, monitoring sistem
utiliti/sistem pendukung ( listrik, limbah, ventilasi, kunci), serta
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf secara optimal dan
menyeluruh.
  Peningkatan mutu, citra dan produktivitas puskesmas.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Langkah – langkah kegiatan yang dilakukan sehingga tercapai tujuan dari
Progam Manajemen Fasilitas dan Keamanan adalah sebagai berikut :
a. Kegiatan Pokok
 Keselamatan dan keamanan
 Mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko
keamanan.serta memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan
pedagang/vendor dapat diidentifikasi.
 Bahan Beracun dan Berbahaya
 Inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan
bahan dan limbah berbahaya, serta pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya.
 Disaster Plan
 Mengidentifikasi bencana, mengikuti pelatihan dan ujicoba
kesiapan menghadapi bencana dan pelaksanaan evaluasi hasil
kegiatan.
 Kebakaran
 Pencegahan kebakaran melalui pengurangan resiko kebakaran,
pelatihan dan uji coba pelaksanaan kegiatan pengamanan
kebakaran dan pelaksanaan evaluasi hasil kegiatan.
 Sistem Utilisasi, listrik, air dan sistem pendukung lainnya
 Memastikan ketersediaan air bersih / air minum dan listrik 24 jam
sehari, 7 hari seminggu dan meminimalisasi resiko dari kegagalan
sistem pendukung lainnya di area yang ditetapkan.
 Peralatan Medis
 Inventarisasi, pemeriksaan, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan
medis secara teratur.
b. Rincian Kegiatan
 Keselamatan dan keamanan
 Identifikasi risiko keselamatan dan keamanan fisik puskesmas
 Penyusunan risk register di puskesmas
 Pemeriksaan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik
puskesmas (audit fasilitas) secara berkala
  Pemberian identitas kepada semua staf, pengunjung, penunggu
pasien, vendor dan penyewa lahan di puskesmas
 Monitoring penggunaan identitas
 Bahan Beracun dan Berbahaya
 Inventarisasi bahan berbahaya dan limbah berbahaya
 Penyusunan pedoman penanganan, penyimpanan, dan
penggunaan bahan berbahaya
 Pelaksanaan penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya sesuai dengan pedoman
 Monitoring, pelaporan, dan investigasi jika terjadi tumpahan,
paparan, dan insiden terkait dengan B3 dan limbah
 Pelaksanaan pembuangan limbah berbahaya dengan benar
 Monitoring pelaksanaan pembuangan limbah berbahaya
 Monitoring penggunaan peralatan dan prosdur perlindungan yang
benar pada saat penggunaan B3, terkena tumpahan atau
paparan
 Memeriksa dokumen perijinan terkait dengan B3 dan
pembuangan limbah
 Pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya
 Monitoring pelabelan
 Monitoring penanganan B3 dan limbah berbahaya pada badan
independen yang ada di puskesmas (kantin, dsb)
 Disaster Plan
 Mengidentifikasi bencana eksternal dan bencana internal yang
mungkin terjadi
 Menyusun disaster emergency plan
 Pelatihan penanggulangan bencana (diikuti staf dan badan
independen)
 Ujicoba/simulasi disaster emergency plan dan debriefing (diikuti
staf dan badan independen
 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program penanggulangan
bencana
 Kebakaran
 Kajian risiko kebakaran, pencegahan dan penanggulangannya
  Deteksi dini kebakaran dan asap
 Kajian risiko kebakaran pada saat ada pembangunan di
puskesmas atau tempat yang berdekatan dengan puskesmas
 Menyusun pedoman penanggulangan bencana kebakaran di
puskesmas (fire emergency plan) termasuk di dalamnya
bagaimana meredakan kebakaran dan pengendalian asap
 Menyusun alur evakuasi dan jalan keluar yang aman dengan
melengkapi penandaan (sign) sampai ke titik kumpul
 Pelatihan penanggulangan bencana kebakaran
 Uji coba / Simulasi penanggulangan bencana kebakaran
 Pelarangan merokok di puskesmas
 Monitoring pelaksanaan pelarangan merokok di puskesmas
 Monitoring badan independen (kantin) yang berada di puskesmas
dalam mematuhi fire emergency plan
 Monitoring dan evaluasi seluruh kegiatan program
penanggulangan bencana kebakaran
 Sistem Utilisasi, listrik, air dan sistem pendukung lainnya
 Kajian kebutuhan air minum
 Kajian kebutuhan listrik
 Identifikasi sistem kunci di puskesmas
 Kajian risiko terkait dengan kegagalan sistem kunci dan
penanggulangannya
 Uji coba sumber air minum alternative
 Uji coba sumber listrik alternative
 Pemeriksaan rutin sistem kunci
 Uji coba sistem kunci
 Pemeliharaan rutin sistem kunci
 Peningkatan sistem kunci
 Monitoring pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan sistem
utilitas
 Peralatan Medis
 Inventarisasi peralatan medis
 Pemeriksaan peralatan medis
 Uji coba/fungsi peralatan medis
  Pemeliharaan peralatan medis
 Kalibrasi peralatan medis (sesuai ketentuan/habis masa berlaku)
V. METODE PELAKSANAAN
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit dan lain –lain.
NO KEGIATAN METODE PENANGGUNG
JAWAB
Program keselamatan dan keamanan
1 Identifikasi risiko keselamatan dan Rapat Tim MFK
keamanan fisik puskesmas
2 Penyusunan risk register di puskesmas Rapat Tim MFK

3 Pemeriksaan keselamatan dan Inspeksi Tim MFK

keamanan lingkungan fisik puskesmas
(audit fasilitas) secara berkala
4 Pemberian identitas kepada semua Pelaksanaan Tim MFK
staf, pengunjung, penunggu pasien, kegiatan
vendor dan penyewa lahan di
puskesmas
5 Monitoring penggunaan identitas Supervisi Pj Mutu

Pengelolaan B3 dan Limbah

1 Inventarisasi bahan berbahaya dan Rapat Program
limbah berbahaya Kesling
2 Penyusunan pedoman penanganan, Rapat Program
penyimpanan, dan penggunaan bahan Kesling
berbahaya
3 Penanganan, penyimpanan, dan Pelaksanaan Program
penggunaan bahan berbahaya sesuai kegiatan Kesling
dengan pedoman
4 Monitoring, pelaporan, dan investigasi Supervisi Pj UKM
jika terjadi tumpahan, paparan, dan
 insiden terkait dengan B3 dan limbah
5 Pembuangan limbah berbahaya dengan Pelaksanaan Program
benar kegiatan Kesling
6 Monitoring pelaksanaan pembuangan Supervisi Pj UKM
limbah berbahaya
7 Monitoring penggunaan peralatan dan Supervisi Pj UKM
prosedur perlindungan yang benar
pada saat penggunaan B3, terkena
tumpahan atau paparan
8 Memeriksa dokumen perizinan terkait Audit Tim Audit
dengan B3 dan pembuangan limbah Internal
9 Pemasangan label pada bahan dan Pelaksanaan Program
limbah berbahaya kegiatan Kesling
10 Monitoring pelabelan Supervisi Pj UKM

11 Monitoring penanganan B3 dan limbah Supervisi Pj UKM

berbahaya pada badan independen
yang ada di puskesmas (kantin, dsb)
Kesiapan Menghadapi Bencana
1 Mengidentifikasi bencana eksternal dan Rapat Tim MFK
bencana internal yang mungkin terjadi
2 Menyusun disaster emergency plan Rapat Tim MFK

3 Pelatihan penanggulangan bencana Diklat Tim MFK

(diikuti staf dan badan independen)
4 Uji coba disaster emergency plan dan Simul;asi Tim MFK
debriefing (diikuti staf dan badan
independen
5 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Supervisi Pj Mutu
program penanggulangan bencana
Penanggulangan kebakaran
1 Kajian risiko kebakaran, pencegahan Rapat Tim MFK
dan penanggulangannya
2 Deteksi dini kebakaran dan asap Rapat Tim MFK

3 Kajian risiko kebakaran pada saat ada Rapat Tim MFK

pembangunan di puskesmas atau
tempat yang berdekatan dengan
puskesmas
4 Menyusun pedoman penanggulangan Rapat Tim MFK
bencana kebakaran di puskesmas (fire
emergency plan) termasuk di dalamnya
bagaimana meredakan kebakaran dan
pengendalian asap
5 Menyusun alur evakuasi dan jalan Pelaksanaan Tim MFK
keluar yang aman dengan melengkapi kegiatan
penandaan (sign) sampai ke titik
kumpul
6 Pelatihan penanggulangan bencana Diklat Tim MFK
kebakaran
7 Uji coba penanggulangan bencana Simulasi Tim MFK
kebakaran
8 Pelarangan merokok di puskesmas Sosialisasi Tim MFK

9 Monitoring pelaksanaan pelarangan Supervisi Pj Mutu

merokok di puskesmas
11 Monitoring badan independen (kantin) Supervisi Pj Mutu
yang berada di puskesmas dalam
mematuhi fire emergency plan
12 Monitoring dan evaluasi seluruh Supervisi Pj Mutu
kegiatan program penanggulangan
bencana kebakaran
Pengelolaan peralatan medis
1 Inventarisasi peralatan medis Rapat Tim Aspak

2 Pemeriksaan peralatan medis Pelaksanaan Tim Aspak

 kegiatan
3 Uji coba/fungsi peralatan medis Pelaksanaan Tim Aspak
kegiatan
4 Pemeliharaan peralatan medis Pelaksanaan Tim Aspak
kegiatan
5 Kalibrasi peralatan medis (sesuai Pelaksanaan Tim Aspak
ketentuan/habis masa berlaku) kegiatan
Sistem Utilitas
1 Kajian kebutuhan air minum Rapat Tim MFK

2 Kajian kebutuhan listrik Rapat Tim MFK

3 Identifikasi sistem kunci di puskesmas Rapat Tim MFK

4 Kajian risiko terkait dengan kegagalan Rapat Tim MFK

sistem kunci dan penanggulangannya
5 Ujicoba sumber air minum alternative Pelaksanaan Tim MFK
kegiatan
6 Ujicoba sumber listrik alternative Pelaksanaan Tim MFK
kegiatan
7 Pemeriksaan rutin sistem kunci Pelaksanaan Tim MFK
kegiatan
8 Ujicoba sistem kunci Pelaksanaan Tim MFK
kegiatan
9 Pemeliharaan rutin sistem kunci Pelaksanaan Tim MFK
kegiatan
10 Peningkatan sistem kunci (bila perlu) Pelaksanaan Tim MFK
kegiatan
11 Monitoring pelaksanaan pemeliharaan Supervisi Pj Mutu
peralatan dan sistem utilitas
VI. SASARAN DAN PIHAK TERAIT
NO KEGIATAN TARGET SASARAN
PENCAPAIA KEGIATAN
N
Program keselamatan dan keamanan
1 Identifikasi risiko keselamatan dan Dokumen Tim MFK
keamanan fisik puskesmas lengkap
2 Penyusunan risk register di puskesmas Dokumen Tim MFK
lengkap
3 Pemeriksaan keselamatan dan Jadwal dan Tim MFK
keamanan lingkungan fisik puskesmas kegiatan
(audit fasilitas) secara berkala terlaksana
4 Pemberian identitas kepada semua Semua Semua
staf, pengunjung, penunggu pasien, pengguna pengguna
vendor dan penyewa lahan di puskesmas puskesmas
puskesmas teridentifikasi
5 Monitoring penggunaan identitas Dokumen Pj Mutu
lengkap
Pengelolaan B3 dan Limbah
1 Inventarisasi bahan berbahaya dan Dokumen Program
limbah berbahaya lengkap Kesling
2 Penyusunan pedoman penanganan, Dokumen Program
penyimpanan, dan penggunaan bahan lengkap Kesling
berbahaya
3 Penanganan, penyimpanan, dan Pelaksanaan Program
penggunaan bahan berbahaya sesuai sesuai dengan Kesling
dengan pedoman prosedur
4 Monitoring, pelaporan, dan investigasi Dokumen Pj UKM
jika terjadi tumpahan, paparan, dan lengkap
insiden terkait dengan B3 dan limbah
5 Pembuangan limbah berbahaya Pelaksanaan Program
dengan benar sesuai dengan Kesling
prosedur
6 Monitoring pelaksanaan pembuangan Dokumen Pj UKM
limbah berbahaya lengkap
7 Monitoring penggunaan peralatan dan Dokumen Pj UKM
prosedur perlindungan yang benar lengkap
pada saat penggunaan B3, terkena
tumpahan atau paparan
8 Memeriksa dokumen perizinan terkait Dokumen Tim Audit
dengan B3 dan pembuangan limbah lengkap Internal
9 Pemasangan label pada bahan dan Pelaksanaan Program
limbah berbahaya sesuai dengan Kesling
prosedur
10 Monitoring pelabelan Dokumen Pj UKM
lengkap
11 Monitoring penanganan B3 dan limbah Dokumen Pj UKM
berbahaya pada badan independen lengkap
yang ada di puskesmas (kantin, dsb)
Kesiapan Menghadapi Bencana
1 Mengidentifikasi bencana eksternal dan Dokumen Tim MFK
bencana internal yang mungkin terjadi lengkap
2 Menyusun disaster emergency plan Dokumen Tim MFK
lengkap
3 Pelatihan penanggulangan bencana Diklat Tim MFK
(diikuti staf dan badan independen) terlaksana
4 Uji coba disaster emergency plan dan Simul;asi Tim MFK
debriefing (diikuti staf dan badan terlaksana
independen
5 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Dokumen Pj Mutu
program penanggulangan bencana lengkap
Penanggulangan kebakaran
1 Kajian risiko kebakaran, pencegahan Dokumen Tim MFK
dan penanggulangannya lengkap
2 Deteksi dini kebakaran dan asap Dokumen Tim MFK
lengkap
3 Kajian risiko kebakaran pada saat ada Dokumen Tim MFK
pembangunan di puskesmas atau lengkap
tempat yang berdekatan dengan
puskesmas
4 Menyusun pedoman penanggulangan Dokumen Tim MFK
bencana kebakaran di puskesmas (fire lengkap
emergency plan) termasuk di dalamnya
bagaimana meredakan kebakaran dan
pengendalian asap
5 Menyusun alur evakuasi dan jalan Kegiatan Tim MFK
keluar yang aman dengan melengkapi terlaksana
penandaan (sign) sampai ke titik
kumpul
6 Pelatihan penanggulangan bencana Diklat Tim MFK
kebakaran terlaksana
7 Uji coba penanggulangan bencana Simulasi Tim MFK
kebakaran terlaksana
8 Pelarangan merokok di puskesmas Sosialisasi Tim MFK
terlaksana
9 Monitoring pelaksanaan pelarangan Dokumen Pj Mutu
merokok di puskesmas lengkap
11 Monitoring badan independen (kantin) Dokumen Pj Mutu
yang berada di puskesmas dalam lengkap
mematuhi fire emergency plan
12 Monitoring dan evaluasi seluruh Dokumen Pj Mutu
kegiatan program penanggulangan lengkap
bencana kebakaran
Pengelolaan peralatan medis
1 Inventarisasi peralatan medis Dokumen Tim Aspak
lengkap
2 Pemeriksaan peralatan medis Pelaksanaan Tim Aspak
sesuai
prosedur
 3 Uji coba/fungsi peralatan medis Pelaksanaan Tim Aspak
sesuai
prosedur
4 Pemeliharaan peralatan medis Pelaksanaan Tim Aspak
sesuai
prosedur
5 Kalibrasi peralatan medis (sesuai Pelaksanaan Tim Aspak
ketentuan/habis masa berlaku) sesuai
prosedur
Sistem Utilitas
1 Kajian kebutuhan air minum Dokumen Tim MFK
lengkap
2 Kajian kebutuhan listrik Dokumen Tim MFK
lengkap
3 Identifikasi sistem kunci di puskesmas Dokumen Tim MFK
lengkap
4 Kajian risiko terkait dengan kegagalan Dokumen Tim MFK
sistem kunci dan penanggulangannya lengkap
5 Uji coba sumber air minum alternative Pelaksanaan Tim MFK
kegiatan
6 Uji coba sumber listrik alternative Pelaksanaan Tim MFK
sesuai
prosedur
7 Pemeriksaan rutin sistem kunci Pelaksanaan Tim MFK
sesuai
prosedur
8 Uji coba sistem kunci Pelaksanaan Tim MFK
sesuai
prosedur
9 Pemeliharaan rutin sistem kunci Pelaksanaan Tim MFK
sesuai
prosedur
10 Peningkatan sistem kunci (bila perlu) Pelaksanaan Tim MFK
 sesuai
prosedur
11 Monitoring pelaksanaan pemeliharaan Dokumen Pj Mutu
peralatan dan sistem utilitas lengkap
VII. JADWAL PELAKSANAAN
Perencanaan waktu untuk tiap – tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan sebagai berikut :
No Kegiatan 2022 2023
Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei
Program keselamatan dan
keamanan
1 Identifikasi risiko keselamatan X
dan keamanan fisik puskesmas
2 Penyusunan risk register di X
puskesmas
3 Pemeriksaan keselamatan dan X
keamanan lingkungan fisik
puskesmas (audit fasilitas)
secara berkala
4 Pemberian identitas kepada X
semua staf, pengunjung,
penunggu pasien, vendor dan
penyewa lahan di puskesmas
5 Monitoring penggunaan X X X X X X X X X X X
identitas
Pengelolaan B3 dan Limbah
1 Inventarisasi bahan berbahaya X
dan limbah berbahaya
2 Penyusunan pedoman X
penanganan, penyimpanan,
dan penggunaan bahan
berbahaya
3 Pelaksanaan penanganan, X X X X X X X X X X X
penyimpanan, dan penggunaan
bahan berbahaya sesuai
dengan pedoman
4 Monitoring, pelaporan, dan X X X X X X X X X X X
investigasi jika terjadi
tumpahan, paparan, dan
insiden terkait dengan B3 dan
limbah
5 Pelaksanaan pembuangan X X X X X X X X X X X
limbah berbahaya dengan
benar
6 Monitoring pelaksanaan X X X X X X X X X X X
pembuangan limbah berbahaya
7 Monitoring penggunaan X X X X X X X X X X X
 peralatan dan prosdur
perlindungan yang benar pada
saat penggunaan B3, terkena
tumpahan atau paparan
8 Memeriksa dokumen perijinan X
terkait dengan B3 dan
pembuangan limbah
9 Pemasangan label pada bahan X
dan limbah berbahaya
10 Monitoring pelabelan X X X X X X X X X X X

11 Monitoring penanganan B3 dan X X X X X X X X X X X

limbah berbahaya pada badan
independen yang ada di
puskesmas (kantin, dsb)
Kesiapan Menghadapi
Bencana
1 Mengidentifikasi bencana X
eksternal dan bencana internal
yang mungkin terjadi
2 Menyusun disaster emergency X
 plan
3 Pelatihan penanggulangan X X
bencana (diikuti staf dan badan
independen)
4 Ujicoba/simulasi disaster X X
emergency plan dan debriefing
(diikuti staf dan badan
independen
5 Monitoring dan evaluasi X X X
pelaksanaan program
penanggulangan bencana
Penanggulangan kebakaran
1 Kajian risiko kebakaran, X
pencegahan dan
penanggulangannya
2 Deteksi dini kebakaran dan X
asap
3 Kajian risiko kebakaran pada X
saat ada pembangunan di
puskesmas atau tempat yang
berdekatan dengan puskesmas
4 Menyusun pedoman X
penanggulangan bencana
kebakaran di puskesmas (fire
emergency plan) termasuk di
dalamnya bagaimana
meredakan kebakaran dan
pengendalian asap
5 Menyusun alur evakuasi dan X X
jalan keluar yang aman dengan
melengkapi penandaan (signal)
sampai ke titik kumpul
6 Pelatihan penanggulangan X X
bencana kebakaran
7 Ujicoba/Simulasi X X
penanggulangan
bencanakebakaran
8 Pelarangan merokok di X
puskesmas
9 Monitoring pelaksanaan X X X X X X X X X X X X
pelarangan merokok di
puskesmas
11 Monitoring badan independen X X X X X X X X X
(kantin) yang berada di
puskesmas dalam mematuhi
fire emergency plan
12 Monitoring dan evaluasi seluruh X X X X X X X X X X X X
kegiatan program
penanggulangan bencana
kebakaran
Pengelolaan peralatan medis
1 Inventarisasi peralatan medis X

2 Pemeriksaan peralatan medis X X X X X X X X X X X X

3 Uji coba/fungsi peralatan medis X X X X X X X X X X X X

4 Pemeliharaan peralatan medis X X X X X X X X X X X X

5 Kalibrasi peralatan medis X X X X X X X X X X X X

(sesuai ketentuan/habis masa
berlaku)
Sistem Utilitas
1 Kajian kebutuhan air minum X

2 Kajian kebutuhan listrik X

3 Identifikasi sistem kunci di X

rumahsakit
4 Kajian risiko terkait dengan X
kegagalan sistem kunci dan
penanggulangannya
5 Ujicoba sumber air minum X X X
alternative
6 Ujicoba sumber listrik X X X X X X X X X X X X
alternative
7 Pemeriksaan rutin sistem kunci X X X X X X X X X X X

8 Ujicoba sistem kunci X X X X X X X X X X X

9 Pemeliharaan rutin sistem X X X X X X X X X X X

kunci
10 Peningkatan sistem kunci (bila
perlu)
11 Monitoring pelaksanaan X X X X X X X X X X X
pemeliharaan peralatan dan
sistem utilitas
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Kegiatan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan dievaluasi sesuai
prosedur yang telah ditetapkan dan disepakati oleh masing – masing
penanggung jawab minimal tiga bulan sekali (tri wulan) dan disampaikan
kepada koordinator Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan sebagai
laporan kepada Kepala Puskesmas.Laporan ke Dinas Kesehatan dilakukan
setahun sekali di akhir tahun.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

Petugas pelaksana kegiatan program manajemen fasilitas dan keselamatan
hasil kegiatan dalam bentuk dokumen rekapitulasi hasil kegiatan kepada
kepala puskesmas, ketua tim mutu dan koordinator unit untuk dilakukan
analisis, sebagai acuan penyusunan rencana tindak lanjut.
Nama Kota, HH BB THTH
Mengetahui,
NAMA INSTANSI PELAKSANA/PENGELOLA PROGRAM

Nama Kepala Instansi (dengan gelar) Nama Pengelola Program (dengan gelar)
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx