PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
HA RM A
P RA J A
M
U KT I

PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim No.52 Desa Umbulsari Kec. Umbulsari Tlp. 0336-322550
UMBULSARI
Kode Pos 68166

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 028/ 187 /414.25/2016

Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Bahan Laboraturium

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. DANDY CANDRA SATYAWAN

NIP : NIP.19840601 201001 1 020
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/185/414.25/2016 Tanggal 28 November 2016 Paket
Pekerjaan : Pengadaan Belanja Bahan Laboraturium Puskesmas Umbulsari, bersama ini memerintahkan
:

Nama : PT. MAJU BERSAMA DIAGNOSTIKA

Alamat : Perumahan Mutiara Citra Graha D8/6 Sidoarjo
Yang dalam hal ini diwakili oleh : HERY GOENARI (Direktur) selanjutnya disebut sebagai Penyedia

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

Harga Satuan Total

NO Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan
(Rp) (Rp)

Fungsi : Pemeriksaan Gula Darah

1 Glucose Strip 15 Box 115.000 1.725.000
Isi/box : 25 Strip
Fungsi : Pemeriksaan Ph, Prot, Gluc
2 Urine Stick 10 PM Leco, Nit, Uro, Blo, Sg, Ket Bil 2 Box 175.000 350.000
Isi/box : 100 Strip
Fungsi : Pemeriksaan Asam Urat
3 UA Stick 31 Box 77.000 2.387.000
Isi/box : 25 Strip
Fungsi : Pemeriksaan Cholesterol
4 Cholesterol Stick 32 Box 136.000 4.352.000
Isi/box : 10 Strip
Fungsi : Pemeriksaan HCG
5 Plano Test 2 Box 85.000 170.000
Isi/box : 50 Strip
Sifat : Steril
6 Alkohol Swab 10 Box 17.000 170.000
Isi/box : 100 pcs
Kadar : 70%
7 Alkohol 70% 2 Botol 35.000 70.000
Isi/Botol : 1 liter

8 HCL 0,1 N Isi/Botol : 100 ml 2 Botol 18.000 36.000

9 Blood Lancet Isi/Box : 100 pcs 20 Box 22.000 440.000

Reagen Golongan
10 Isi/Set : 4 x 10 ml 2 Set 580.000 1.160.000
Darah
 Harga Satuan Total
NO Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan
(Rp) (Rp)

Kadar : 10%
11 EDTA Cair 2 Botol 130.000 260.000
Isi/Botol : 100 ml
12 Hipafix Ukuran : 5 cm x 5 m 2 Box 68.000 136.000

13 Yellow Tip Isi : 1000 pcs 2 Pack 130.000 260.000

Ukuran : 3 ml
14 Tab EDTA 12 Box 175.000 2.100.000
Isi/Box : 100 Tube

15 Drabkin Ukuran : 1 Liter 5 Botol 85.000 425.000

16 HbSAg Strip Isi/Box : 50 Strip 1 Box 225.000 225.000

17 Glucose Strip Isi/Box : 50 Strip 11 Box 172.000 1.892.000

18 Rapid Isi/Kit : 3x100 ml 1 Kit 176.000 176.000

19 Glucose Strip Isi/Box : 25 Strip 11 Box 77.000 847.000

JUMLAH 17.181.000

PPN 10% 1.718.100

JUMLAH TOTAL 18.899.100

Terbilang : Delapan Belas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Seratus Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 21 Desember 2016

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan berlaku
4. Waktu penyelesaian selama 20 (dua puluh) hari kalender dan harus sudah selesai tanggal 21
Desember 2016
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Umbulsari
6. Denda terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Surat Perintah Kerja sebelum PPN sesuai
dengan Persyartan Umum Surat Perintah Kerja,

Jember, 28 November 2016

Menerima dan Menyetujui Untuk dan Atas Nama Puskesmas Umbulsari

Untuk dan atas nama Penyedia Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
PT. MAJU BERSAMA DIAGNOSTIKA Pejabat Pembuat Komitmen

HERY GOENARI dr.DANDY CANDRA SATYAWAN

Direktur NIP.19840601 201001 1 020