PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
I
PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim No.52 Desa Umbulsari Kec. Umbulsari Tlp. 0336-322550
C A U KT
R M
Y A
AD P RA J
HA RM A

UMBULSARI
Kode Pos 68166

LAPORAN HASIL

Surat Tugas Kepala Puskesmas Umbulsari

I DASAR :
Tanggal. ………………………………………

II MAKSUD TUJUAN : ...............................................................................................

III WAKTU PELAKSANAAN : ...............................................................................................

IV NAMA PETUGAS : ...............................................................................................

DAERAH TUJUAN/ INSTANSI

V : ...............................................................................................
YANG DIKUNJUNG

VI MASALAH/TEMUAN : ...............................................................................................
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
VII SARAN TINDAKAN : - ……………………………………………………………...
- ……………………………………………………………...
- ……………………………………………………………...
- ……………………………………………………………...
- ……………………………………………………………...
VII LAIN - LAIN : - ……………………………………………………………..
I
- ……………………………………………………………...

Jember, ...............................

PELAPOR

.................................