PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
HA RM A
P RA J A
M
U KT I

PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim No.52 Desa Umbulsari Kec. Umbulsari Tlp. 0336-322550
UMBULSARI
Kode Pos 68166

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 028/ 184 /414.25/2016

Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. DANDY CANDRA SATYAWAN

NIP : NIP.19840601 201001 1 020
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/183/414.25/2016 Tanggal 18 November 2016 Paket
Pekerjaan : Pengadaan Belanja Cetak Puskesmas Umbulsari, bersama ini memerintahkan :

Nama : CV. BUNDA

Alamat : Perum. Kironggo No. 38 - Bondowoso
Yang dalam hal ini diwakili oleh : MUCHLISA (Direktur) selanjutnya disebut sebagai Penyedia

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

Harga
Total
NO Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)
Isi : HVS 70 gr uk. 26 x 48
cm cetak 1 muka isi per
1 Buku Loket buku 100 lbr cover Art 7 Buku 74.000 518.000
Carton 210 gr laminasi
finishing bending
Kartu Tanda Bahan BC 150 gr warna
2 Pengenal putih uk. 5.5 x 9.5 cm cetak 500 Lembar 200 100.000
(KTPK) 1 warna muka
Bahan HVS 70 gr warna
Kartu Rawat
3 putih uk. 21.5 x 33 cm cetak 1500 Lembar 250 375.000
Jalan
1 warna bolak balik
Bahan HVS 70 gr warna
Kartu Rawat
4 putih uk. 21.5 x 33 cm cetak 300 Lembar 250 75.000
Anak
1 warna bolak balik
Bahan duplex 250 gr model
Family Folder
5 amplop uk. 24 x 36 cetak 1 400 Lembar 2.300 920.000
(Map Les)
muka 1 warna tinta biru
Isi : HVS 70 gr uk. 37 x 30
cm cetak 2 muka isi per
Buku
6 buku 200 lbr cover Art 2 Buku 125.000 250.000
Pengobatan
Carton 210 gr cetak 1
warna finishing jahit bendel
 Harga
Total
NO Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)

Family Folder -BC 150 gr warna biru uk. 37

UGD/Rawat x 52.5 cm pakai
7 Lembar 4.300 2.236.000
Inap ( Map Les) kupingan cetak 2 muka 1
warna
-Masuk dan -HVS 70 gr warna putih uk.
Keluar Folio cetak 2 muka 1 Lembar
warna
-Pemeriksaan -HVS 70 gr warna putih uk.
Umum Folio cetak 2 muka 1 Lembar
warna
-Lembar Harian -HVS 70 gr warna putih uk.
dr. Folio cetak 2 muka 1 Lembar
warna
-Daftar -HVS 70 gr warna putih uk.
Pemberian Folio cetak 2 muka 1
Lembar
Infus dan warna
Injeksi
520
-Pengkajian -HVS 70 gr warna putih uk.
Perawatan Folio cetak 2 muka 1
Lembar
dan warna
Kebiadanan
-Catatan -HVS 70 gr warna putih uk.
Perkembang Folio cetak 2 muka 1
an warna
Lembar
Perawatan
dan
Kebidanan
-Asuhan -HVS 70 gr warna putih uk.
Keperawatan Folio cetak 2 muka 1
Lembar
dan warna
Kebidanan
-Grafik -HVS 70 gr warna putih uk.
Folio cetak 2 muka 1 Lembar
warna
-Surat -HVS 70 gr warna putih uk.
Pernyataan Folio cetak 2 muka 1
Persetujuan warna
Tidakan
Lembar
Medis
Keperawatan
dan
Kebidanan
-Lembar Kontrol -HVS 70 gr warna putih uk.
Folio cetak 2 muka 1 Lembar
warna
HVS 70 gr warna putih uk.
8 Partograf 280 Lembar 250 70.000
Folio cetak 2 muka 1 warna
Jumlah (Sudah termasuk Ppn 10%) 4.544.000

Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Empat Puluh Empat Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 17 Desember 2016

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan berlaku
4. Waktu penyelesaian selama 30 (tiga puluh) hari kalender dan harus sudah selesai tanggal 17
Desember 2016
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Umbulsari
6. Denda terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Surat Perintah Kerja sebelum PPN sesuai
dengan Persyartan Umum Surat Perintah Kerja,

Jember, 18 November 2016

Menerima dan Menyetujui Untuk dan Atas Nama Puskesmas Umbulsari

Untuk dan atas nama Penyedia Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
CV. BUNDA Pejabat Pembuat Komitmen

MUCHLISA dr.DANDY CANDRA SATYAWAN

Direktur NIP.19840601 201001 1 020