BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602/514/418.48.25.3.79/2022

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun 2022 yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan selaku Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri 188/67/418.25/2022 tanggal 03 Januari 2022 tentang
Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK), Pejabat Pengadaan (PP), Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
(PjPHP/PPHP) dan Tim Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun Anggaran
2022, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Rudi Kurniawan, AMd. Kep
Jabatan : Tim Penerima Hasil Pekerjaan UPTD Puskesmas Tarokan

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan

pemeriksaan terhadap Pengadaan ATK di UPTD Puskesmas Tarokan Tahun Anggaran
2022 dari :
Nama Perusahaan : CV ANUGRAH JAYA

Alamat : Dsn . Winongsari kulon RT 028 RW 013 desa bakalan kec.

Grogol
Kab. Kediri

Sebagai realisasi Surat Pesanan No 602/427/418.25.3.79/2022 tanggal 01 Maret 2022

dengan jumlah/jenis barang :

HARGA
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

590.00
29.500
1 Bolpoin Hitam ( Faster ) 20 Lusin 0

249.00
41.500
2 Bolpoin Biru Gel 6 Lusin 0

3 Buku Folio Besar Isi 200 10 Pcs 37.500 375.00

 HARGA
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

330.00
27.500
4 Buku Folio Besar Isi 100 12 Pcs 0

224.00
16.000
5 Buku Folio Kecil Isi 100 14 Pcs 0

222.50
22.250
6 Gunting besar 10 Pcs 0

105.00
35.000
7 Holder ( Dispenser Isolasi) 3 Pcs 0

135.00
22.500
8 Isolasi Bening Kecil 6 Pak 0

2.650.00
53.000
9 Kertas HVS F4 70 gr 50 Rim 0

115.00
57.500
10 Kertas HVS A4 70 gr 2 Rim 0

62.50
12.500
11 Kertas Label Besar 5 Pak 0

225.00
75.000
12 Kertas Stiker Ukuran HVS 3 Rim 0

142.50
47.500
13 Map Snail Warna Biru 3 Pak 0

142.50
47.500
14 Map Snail Warna Kuning 3 Pak 0

142.50
47.500
15 Map Snail Warna Merah 3 Pak 0

41.00
20.500
16 Pembolong Kertas 2 Pcs 0

17 85 Pak 38.000 3.230.00

0
 HARGA
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

Plastik Bantex ( Clear Sheet )

80.00
4.000
18 Penghapus Besar 20 Pcs 0

210.00
21.000
19 Rautan Besar 10 Pcs 0

75.00
75.000
20 Spidol Permanen Merah 1 Pak 0

52.50
3.500
21 Spidol Snowman Kecil Kuning 15 Pcs 0

52.50
3.500
22 Spidol Snowman Kecil Biru 15 Pcs 0

52.50
3.500
23 Spidol Snowman Kecil Merah 15 Pcs 0

52.50
3.500
24 Spidol Snowman Kecil Hijau 15 Pcs 0

391.00
23.000
25 Tempat Bolpoin Kantor 17 Pcs 0

300.00
30.000
26 Triagonal Clips Kecil 10 Pak 0

20.00
10.000
27 Tinta Stempel 2 Pcs 0

734.65
104.950
28 Tinta Printer Epson L1110 Hitam 7 Pcs 0

314.85
104.950
29 Tinta Printer Epson L1110 Warna 3 Pcs 0

104.95
104.950
30 Tinta Printer Epson L3110 Hitam 1 Pcs 0

31 3 Pcs 104.950 314.85

0
 HARGA
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

Tinta Printer Epson L3110 warna

209.90
104.950
32 Tinta Printer Epson 664 black 2 Pcs 0

160.00
40.000
33 Tempat Brosur 4 Pcs 0

  JUMLAH HARGA (sudah termasuk pajak) 12.106.700

Terbilang: Dua bela juta seratus enam ribu tujuh ratus rupiah

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik
yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang pada penyimpan barang / gudang
UPTD PuskesmasTarokan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PENYEDIA BARANG PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

CV ANUGRAH JAYA UPTD Puskesmas TarokanKab.
Kediri

Zaki Nugraha 1. Rudi Kurniawan, AMd. Kep

Direktur NIP.198002282003121003

2. Sukarni, S.ST
NIP. 196505121988122001

3. Hanif Abdulloh, AMd.Gz

 .
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : 602/515/418.48.25.3.79/2022
Pada hari ini : Senin tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Rudi Kurniawan AMd. Kep
NIP : 198002282003121003
Jabatan : Penyimpan Barang UPTD Puskesmas Tarokan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kediri
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan selaku Pengguna Anggaran Dinas
Kesehatan Kabupaten Kediri 188/67/418.25/2022 tanggal 03 Januari tentang Penetapan Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pejabat Pengadaan (PP),
Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP/PPHP) dan Tim Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2022 telah menerima barang yang diserahkan oleh : CV
ANUGRAH JAYA sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor :
602/514/418.48.25.3.79/2022 tanggal 07 Maret 2022.
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

HARGA
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

590.00
29.500
1 Bolpoin Hitam ( Faster ) 20 Lusin 0

249.00
41.500
2 Bolpoin Biru Gel 6 Lusin 0

375.00
37.500
3 Buku Folio Besar Isi 200 10 Pcs 0

330.00
27.500
4 Buku Folio Besar Isi 100 12 Pcs 0

224.00
16.000
5 Buku Folio Kecil Isi 100 14 Pcs 0

6 Gunting besar 10 Pcs 22.250 222.50

 HARGA
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

105.00
35.000
7 Holder ( Dispenser Isolasi) 3 Pcs 0

135.00
22.500
8 Isolasi Bening Kecil 6 Pak 0

2.650.00
53.000
9 Kertas HVS F4 70 gr 50 Rim 0

115.00
57.500
10 Kertas HVS A4 70 gr 2 Rim 0

62.50
12.500
11 Kertas Label Besar 5 Pak 0

225.00
75.000
12 Kertas Stiker Ukuran HVS 3 Rim 0

142.50
47.500
13 Map Snail Warna Biru 3 Pak 0

142.50
47.500
14 Map Snail Warna Kuning 3 Pak 0

142.50
47.500
15 Map Snail Warna Merah 3 Pak 0

41.00
20.500
16 Pembolong Kertas 2 Pcs 0

3.230.00
38.000
17 Plastik Bantex ( Clear Sheet ) 85 Pak 0

80.00
4.000
18 Penghapus Besar 20 Pcs 0

210.00
21.000
19 Rautan Besar 10 Pcs 0

20 1 Pak 75.000 75.00

0
 HARGA
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

Spidol Permanen Merah

52.50
3.500
21 Spidol Snowman Kecil Kuning 15 Pcs 0

52.50
3.500
22 Spidol Snowman Kecil Biru 15 Pcs 0

52.50
3.500
23 Spidol Snowman Kecil Merah 15 Pcs 0

52.50
3.500
24 Spidol Snowman Kecil Hijau 15 Pcs 0

391.00
23.000
25 Tempat Bolpoin Kantor 17 Pcs 0

300.00
30.000
26 Triagonal Clips Kecil 10 Pak 0

20.00
10.000
27 Tinta Stempel 2 Pcs 0

734.65
104.950
28 Tinta Printer Epson L1110 Hitam 7 Pcs 0

314.85
104.950
29 Tinta Printer Epson L1110 Warna 3 Pcs 0

104.95
104.950
30 Tinta Printer Epson L3110 Hitam 1 Pcs 0

314.85
104.950
31 Tinta Printer Epson L3110 warna 3 Pcs 0

209.90
104.950
32 Tinta Printer Epson 664 black 2 Pcs 0

160.00
40.000
33 Tempat Brosur 4 Pcs 0

  JUMLAH HARGA (sudah termasuk pajak) 12.106.700

Terbilang: Dua bela juta seratus enam ribu tujuh ratus rupiah

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PenyimpanBarang Yang Menyerahkan

UPTD PuskesmasTarokanDinas CV ANUGRAH JAYA
Kesehatan KabupatenKediri

Rudi Kurniawan, AMd. Kep Zaki Nugraha

NIP. 198002282003121003 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec Tarokan Kab. Kediri

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR (ATK)
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
NOMOR : 602/516/418.48.25.3.79/2022

Pada har ini Senin tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

I. PemberiPekerjaan :
Nama : dr.Edi Purwanto
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : UPTD Puskesmas Tarokan
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec Tarokan Kab. Kediri

Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-I (Pemberi Pekerjaan).

II. PelaksanaPekerjaan :
Nama : Zaki Nugraha
Jabatan : Direktur CV ANUGRAH JAYA

Alamat : Dsn . Winongsari kulon RT 028 RW 013 desa bakalan kec. Grogol kab.
Kediri

Yang selanjutnya disebut PihakKe-II (Pelaksana Pekerjaan)

Telah melakukan Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan Nomor :

602/427/418.25.3.79/2022 tanggal 01 Maret 2022, dimana Pihak Kedua menyerahkan
kepada Pihak Kesatu semua Barang/Jasa : Pengadaan ATK UPTD Puskesmas Tarokan
Dinkes Kab Kediri dalam keadaan baik (100%) dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602/514

/418.48.25.3.79/2022, tanggal : 07 Maret 2022
b. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa Nomor : 602/515
/418.48.25.3.79/2022, tanggal : 07 Maret 2022.

Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Penyerahan,

Pihak I Yang Menyerahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen Pihak II
UPTD Puskesmas Tarokan CV ANUGRAH JAYA

dr.Edi Purwanto
Zaki Nugraha
NIP.197604072003121005
Direktur

Mengetahui,
Kepala UPTD PuskesmasTarokan
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Edi Purwanto
NIP. 197604072003121005