COVID-19 and Italy: What next?

(COVID-19 dan Italy: selanjutnya apalagi?)

Menurut Nature, penyebaran penyakit coronavirus 2019 (COVID-19)

menjadi tak terhentikan dan telah mencapai kriteria epidemiologis yang
diperlukan agar dapat dinyatakan sebagai pandemi, lebih dari 100.000 orang di
100 negara telah terinfeksi.  Karena itu, respon global yang terkoordinasi sangat
dibutuhkan untuk mempersiapkan system kesehatan untuk memenuhi tantangan
yang belum pernah terjadi sebelumnya ini. Negara-negara yang telah terinfeksi
penyakit ini sudah, secara paradoks, memberi pelajaran yang berharga. Meskipun
pengukuran kontaminasi diimplementasikan seperti di Cina — setidaknya untuk
saat ini— mengurangi kasus baru hingga lebih dari 90%, pengurangan kasus ini
bukan di negara lain, termasuk Italia dan Iran.
Italia memiliki 12462 kasus yang dikonfirmasi menurut Istituto Superiore
di Sanita pada 11 Maret, dan 827 kematian. Hanya China yang mencatat lebih
banyak kematian karena Wabah COVID-19 ini. Rata-rata usia mereka yang mati
di Italia berusia 81 tahun dan lebih dari dua pertiganya pasien memiliki riwayat
diabetes, penyakit kardiovaskular, atau kanker, atau mantan perokok. Karena itu
memang benar jika pasien-pasien ini memiliki gangguan kesehatan yang
mendasarinya, tetapi perlu dicatat bahwa mereka memiliki sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS) yang disebabkan oleh pneumonia akut dari syndrome
coronavirus 2 (SARS-CoV-2), membutuhkan bantuan pernapasan, dan akan mati
jika tidak mendapatkan bantuan pernapasan. Dari pasien yang meninggal, 42,2%
berusia 80–89 tahun, 32,4% berusia 70-79 tahun, 8,4% berusia 60-69 tahun, dan
2,8% berusia 50-59 tahun (usia> 90 tahun yang terdiri dari 14,1%). Rasio pria
terhadap wanita adalah 80% hingga 20% dengan usia rata-rata yang lebih tua
untuk wanita (83,4 tahun untuk wanita vs. 79,9 tahun untuk pria).
Pada 8 Maret 2020, Pemerintah Italia mengimplementasikan langkah-
langkah luar biasa untuk membatasi penularan virus — termasuk membatasi
gerakan di wilayah Lombardy— yang dimaksudkan untuk meminimalkan
kemungkinan orang yang tidak terinfeksi bersentuhan dengan orang yang
terinfeksi. Keputusan ini sangat berani dan penting, tetapi itu saja tidak cukup.
Saat ini, kapasitas sistem kesehatan nasional kita untuk merespons kebutuhan
secara efektif dari mereka yang sudah terinfeksi dan memerlukan izin masuk unit
perawatan intensif untuk ARDS, sebagian besar karena SARS-CoV-2 pneumonia,
adalah masalah yang memprihatinkan. Secara khusus, persentase pasien yang
dirawat di unit perawatan intensif dilaporkan setiap hari di Italia, mulai 1 Maret,
hingga 11 Maret, secara konsisten antara 9% dan 11% dari pasien yang terinfeksi
aktif.
Di Italia, kami memiliki sekitar 5.200 unit tempat tidur untuk perawatan
secara intensif. Dari tempat tidur tersebut, pada 11 Maret 1028 sudah dikhususkan
untuk pasien dengan infeksi SARS-CoV-2, dan dalam waktu dekat jumlah ini
akan semakin meningkat menjadi ribuan tempat tidur akan segera ditempati
pasien dengan COVID-19. Mengingat bahwa kematian pasien yang sakit SARS-
CoV-2 pneumonia tinggi dan waktu bertahan hidup orang yang tidak selamat
adalah 1-2 minggu, jumlah orang yang terinfeksi di Italia mungkin akan menjadi
tekanan besar pada fasilitas perawatan di rumah sakit, beberapa di antaranya tidak
memiliki sumber daya yang memadai atau staf untuk menangani keadaan darurat
ini. Dalam Wilayah Lombardy, meski ada upaya luar biasa untuk membatasi
pergerakan orang dengan mengorbankan ekonomi orang Italia, kita berhadapan
dengan ketakutan yang bahkan lebih besar — jumlah pasien yang datang ke
ruangan darurat akan menjadi jauh lebih besar daripada yang bisa ditanggulangi.
Penambahan jumlah tempat perawatan intensif diperlukan untuk memberikan
perawatan yang maksimum kepada pasien yang akan mencapai beberapa ribu,
tetapi angka tepatnya masih menjadi bahan diskusi di antara para ahli. Profesional
perawatan kesehatan telah bekerja dan malam sejak 20 Februari, dan dalam
melakukannya sekitar 20% (n = 350) dari mereka telah terinfeksi, dan beberapa
meninggal. Lombardy merespons kurangnya tempat tidur untuk pasien dengan
COVID-19 dengan mengirimkan pasien yang membutuhkan perawatan intensif
tetapi tidak terinfeksi COVID-19 ke rumah sakit di luar wilayah yang tidak
mengandung virus.

Prediksi pemodelan
Kami menyajikan prediksi berikut untuk persiapkan prediksi pemimpin politik
kami — mereka yang memikul tanggung jawab terbesar untuk sistem kesehatan
nasional dan pemerintah di tingkat regional, serta otoritas kesehatan setempat —
hal ini digunakan untuk memprediksi apa yang akan terjadi pada hari-hari dan
minggu-minggu yang akan datang. Mereka kemudian dapat menerapkan langkah-
langkah terkait sumber daya staf dan tempat tidur rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan di masa sulit ini. Jumlah resmi orang yang terinfeksi selama wabah
virus COVID-19 di Italia merupakan indikasi dari penyebaran infeksi, dan hal itu
akan diajukan ke rumah sakit Italia dan, khususnya, fasilitas perawatan intensif.
Jumlah pasien yang terinfeksi telah diterbitkan setiap hari sejak 21 Februari 2020.
Hal ini dilakukan agar sesuai dengan data yang tersedia untuk jumlah pasien yang
secara aktif terinfeksi. Nilai eksponen dapat dihitung sebagai r = 0 · 225 (1 per
hari) dan konsisten dengan jumlah pasien yang terinfeksi dilaporkan oleh
Kementerian Kesehatan Italia. Konsistensi antara prediksi eksponensial dan data
yang dilaporkan sangat dekat hingga hari ke 17. Jika jumlah pasien yang
terinfeksi bertambah mengikuti tren ini untuk minggu depan, akan ada lebih dari
30.000 pasien terinfeksi pada 15 Maret. Atas dasar kurva eksponensial prediksi,
dan asumsi bahwa durasi infeksi berkisar antara 15 hingga 20 hari, dimungkinkan
untuk menghitung bahwa kisaran angka reproduksi dasar dari 2,76 ke 3,25.
Jumlah ini mirip dengan yang dilaporkan untuk tahap awal pada wabah infeksi di
kota Wuhan, Cina  dan sedikit lebih tinggi dari 2,2, seperti yang dilaporkan oleh
Li dan rekannya dalam laporan yang lebih baru.
Jumlah pasien yang dirawat di unit perawatan intensif meningkat seperti di
Italia, dengan eksponensial tren hingga 8 Maret. Kesesuaian data yang dilaporkan
oleh Kementerian Kesehatan Italia dapat diperoleh dengan menggunakan
eksponen yang sama yang paling sesuai dengan jumlah pasien yang terinfeksi.
Data tersedia hingga 8 Maret menunjukkan bahwa tren jumlah pasien yang perlu
masuk ke unit perawatan intensif akan meningkat secara substansial dan tanpa
henti pada beberapa hari kedepan. Kita bisa memprediksi dengan cukup baik
tingkat akurasi yang akan mendorong angka ini sistem kesehatan nasional hingga
kapasitas penuh dalam hitungan hari. Dengan mempertimbangkan jumlah tempat
tidur yang tersedia di unit perawatan intensif di Italia yaitu hampir 5200, dan
dengan asumsi setengah dari tempat tidur ini dapat digunakan untuk pasien
dengan COVID-19, maka sistem akan berada pada kapasitas maksimum, menurut
prediksi ini, paling lambat 14 Maret 2020. Situasi ini cukup sulit, mengingat
jumlah pasien yang perlu dirawat di unit perawatan intensif ini diperkirakan akan
semakin meningkat setelah tanggal tersebut, seperti yang ditunjukkan pada
gambar 2B
Pada titik ini, pertanyaan paling penting adalah apakah peningkatan
jumlah pasien yang terinfeksi dan mereka yang membutuhkan perawatan intensif
akan melakukannya terus naik secara eksponensial dan untuk berapa lama. Jika
perubahan kemiringan kurva tidak terjadi segera, masalah klinis dan sosial akan
mengambil dimensi yang tidak terkelola, yang diharapkan memiliki bencana hasil.
Satu-satunya cara kita dapat membuat prediksi seperti itu adalah denganm
membandingkan tren dalam data yang dikumpulkan di Hubei wilayah di China
untuk infeksi COVID-19 dengan untuk itu populasi Italia. Dari laporan resmi Misi
Bersama WHO – China tentang Penyakit Coronavirus 2019, adalah mungkin
untuk mendapatkan kurva kumulatif dari pasien yang terinfeksi dari awal seri
data. Data-data ini, seperti yang dilaporkan pada gambar 3, menunjukkan bahwa
data awal fase wabah infeksi mengikuti yang diharapkan tren eksponensial,
dengan eksponen yang sama sebelumnya dihitung untuk jumlah pasien Italia yang
terinfeksi. Mulai 7 Januari, jumlah kumulatif dari pasien yang terinfeksi mulai
menyimpang dari tren eksponensial 20 hari kemudian. Jika wabah Italia
mengikuti tren yang mirip dengan yang ada di Cina, kami dapat menyarankan
bahwa jumlah pasien yang baru terinfeksi mungkin mulai berkurang dalam 3-4
hari dari 11 Maret. Demikian pula, kita bias meramalkan bahwa kurva kumulatif
pasien yang yang terinfeksi akan mencapai puncaknya 30 hari kemudian, dengan
beban maksimum untuk fasilitas klinis untuk perawatan pasien ini diramalkan
untuk periode itu.
Diskusi
Prediksi yang paling sulit adalah jumlah maksimum pasien yang terinfeksi yang
akan dijangkau di Italia dan sebagian besar penting, jumlah maksimum pasien
yang mau membutuhkan perawatan unit perawatan intensif. Prediksi ini dari
sangat penting untuk merencanakan fasilitas baru di Italia rumah sakit dan untuk
menghitung periode waktu di mana mereka perlu tersedia. Atas dasar itulah
wilayah Hubei di Cina memiliki populasi yang sedikit lebih kecil daripada Italia
(sekitar 50 juta di Hubei dan 60 juta di Italia), kami secara sementara berasumsi
bahwa tren untuk jumlah maksimum pasien yang terinfeksi aktif akan serupa di
dua wilayah. Dengan melakukan itu, kita tidak dapat mengabaikan fakta bahwa
efek dari pembatasan perjalanan pada penyebaran wabah COVID-19 dan tindakan
masyarakat yang luar biasa diambil di dalam dan di luar Wuhan tidak mungkin
ditiru di tempat lain. Terlebih lagi, pendekatan saat ini untuk pasien-pasien di
Indonesia Lombardy menyiratkan intervensi kologis non-farmakologis dan
farmasi, termasuk mediasi antiretroviral, yang mungkin berbeda dari wabah
Wuhan, dan bisa mendistorsi perhitungan. Kami juga menyadari bahwa di sana
adalah heterogenitas dalam dinamika transmisi antara kota Wuhan dan tempat lain
di provinsi ini, di mana jumlah orang yang terinfeksi tetap lebih rendah. Karena
itu, mungkin tidak realistis untuk menganggap itu apa yang akan terjadi di Italia
segera mungkin mencerminkan apa terjadi di Hubei. Tentu saja, itu akan lebih
layak untuk secara langsung membandingkan Wuhan Besar (19 juta orang)
dengan wilayah Lombardy (9 juta orang), wilayah yang paling parah terkena
dampak di Italia saat ini, tetapi data seperti itu tidak tersedia.6 Saat ini kami tidak
memiliki bukti tambahan yang bisa kita pertimbangkan untuk dibuat asumsi yang
lebih kuat tentang jumlah pasti pasien yang akan terinfeksi dalam beberapa hari
atau minggu ke depan. Atas dasar data yang tersedia, 5  jumlah yang terinfeksi
pasien mencapai sekitar 38.000 pada akhir Februari, 2020, di wilayah Hubei,
ketika jumlah kasus baru menurun hingga hampir nol. Mengingat bahwa sejauh
ini persentase pasien yang membutuhkan pengobatan ARDS sudah dekat hingga
10% untuk pasien yang terinfeksi aktif, paling tidak dalam Lombardy, kita dapat
mengasumsikan bahwa kita membutuhkan sekitar 4000 tempat tidur di unit
perawatan intensif selama periode terburuk infeksi, yang diperkirakan akan terjadi
dalam waktu sekitar 4 minggu dari 11 Maret. Ini menantang bagi Italia, seperti
yang ada sekarang hanya lebih dari 5.200 tempat tidur perawatan intensif total.
Tujuan sekarang adalah meningkatkan jumlah ini untuk memenuhi masa depan
yang mendesak dengan aman kebutuhan. Menurut prediksi kami, kami hanya
memiliki beberapa minggu untuk mencapai tujuan ini dalam hal pengadaan
personel, peralatan teknis, dan material. Pertimbangan ini mungkin juga berlaku
untuk negara-negara Eropa lain yang bias memiliki jumlah pasien yang serupa
yang terinfeksi dan serupa tentang penerimaan perawatan intensif.
Sejak 1978, Italia memiliki hak istimewa untuk memiliki sistem kesehatan
nasional (Servizio Sanitario Nazionale), yang dibentuk kembali dari 1992-93.
Prinsip dan organisasi berasal dari Kesehatan Nasional Inggris. Model layanan,
dan didasarkan pada tiga dasar prinsip Prinsip pertama adalah universalitas —
semua warga negara memiliki hak yang sama untuk mengakses layanan yang
disediakan oleh sistem kesehatan nasional. Yang kedua adalah solidaritas —
setiap warga negara berkontribusi untuk membiayai layanan kesehatan nasional
berdasarkan cara mereka, melalui perpajakan progresif. Itu ketiga adalah
keseragaman — kualitas layanan yang disediakan oleh layanan kesehatan nasional
untuk semua warga di semua wilayah harus seragam. Semua individu harus
membayar untuk itu sebagai pembayar pajak, setiap orang memberi sedikit untuk
menerimaa banyak imbalan, jika mereka menjadi tidak sehat.

Kesimpulan
Secara teori, kita berada dalam posisi yang lebih baik daripada banyak
lainnya negara untuk bereaksi terhadap wabah saat ini. Namun demikian, suatu
pendekatan agresif perlu diambil dengan pasien yang sakit kritis dengan SARS-
CoV-2, sering termasuk dukungan ventilasi. Kapasitas sistem untuk merespons
untuk mengubah keadaan telah sangat besar tekanan, setidaknya di wilayah
Lombardy, di mana dua kelompok sudah muncul sejak 21 Februari. Kami
memprediksi bahwa jika tren eksponensial berlanjut untuk beberapa hari
berikutnya, lebih dari 2500 tempat tidur rumah sakit untuk pasien di unit
perawatan intensif akan dibutuhkan hanya dalam 1 minggu ke depan mengobati
ARDS yang disebabkan oleh SARS-CoV-2-pneumonia di Italia. Sementara itu,
pemerintah bersiap untuk lulus undang-undang yang memungkinkan layanan
kesehatan untuk dipekerjakan 20.000 lebih banyak dokter dan perawat dan untuk
menyediakan 5.000 lebih ventilator ke rumah sakit Italia. Langkah-langkah ini
merupakan langkah ke arah yang benar, tetapi model kami memberi tahu kami
bahwa mereka perlu segera diimplementasikan, dalam hitungan hari. Kalau tidak,
sejumlah besar kematian yang tidak perlu akan menjadi tak terhindarkan. Spesialis
perawatan intensif sudah mempertimbangkan untuk menolak perawatan yang
menyelamatkan jiwa bagi orang yang paling sakit dan memberikan prioritas
kepada pasien-pasien yang paling mungkin bertahan hidup ketika memutuskan
siapa yang akan memberikan ventilasi. Sikap ini telah dikritik oleh Presiden saat
ini Italian Comitato di Bioetica yang, dalam deklarasi baru-baru ini kepada pers
menyatakan bahwa Konstitusi mengakui
hak setiap individu untuk menerima semua kesehatan yang diperlukan peduli.
Mereka mungkin tidak menyadari bahwa kenyataannya adalah itu bangsal
perawatan intensif dipenuhi pasien dan bahwa COVID-19 bukanlah penyakit
jinak. Dokter kami dan perawat adalah pahlawan modern dalam perang melawan
yang tak terduga musuh yang sulit. Dalam waktu dekat, mereka tidak akan punya
pilihan. Mereka harus mengikuti aturan yang sama itu pekerja perawatan
kesehatan ditinggalkan dalam konflik dan bencana zona. Kami berharap analisis
ini dapat membantu pemimpin politik dan otoritas kesehatan bergerak dengan
cepat yang mereka bisa untuk memastikan bahwa ada sumber daya yang cukup,
termasuk personil, tempat tidur rumah sakit, dan perawatan intensif fasilitas,
untuk apa yang akan terjadi dalam beberapa hari ke depan dan minggu. Akhirnya,
analisis kami cenderung menyarankan itu langkah-langkah untuk mengurangi
penularan harus dilakukan diimplementasikan, seperti yang dilakukan pemerintah
kita pada 9 Maret oleh menghambat gerakan orang dan kegiatan sosial, kecuali
sangat dibutuhkan. Daripada merevisi Schengen zona bebas visa, cara paling
efektif untuk mengandung wabah virus ini di negara-negara Eropa mungkin untuk
menghindari kontak dekat di tingkat individu dan pertemuan sosial di setiap
negara.