PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim No. 52 Umbulsari - Jember Telp. 0336322550
Email : puskesmasumbulsari@yahoo.com
KodePos 68166

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT PROGRAM UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS UMBULSARI
2018

I. Identitas Responden
Nama responden :
Alamat :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal wawancara :

Silahkan memberi tanta (X) pada jawaban yang dianggap paling benar.

PROMOSI KESEHATAN PROGRAM PEMBERANTASAN

1. Salah satu indikator perilaku hidup bersih PENYAKIT MENULAR
dan sehat di rumah tangga adalah 1. Menurut anda apa penyebab penyakit TB
a. Mandi 2x sehari Paru?
b. Makan 3x sehari a. Penyakit yang disebabkan kuman
c. Tidak merokok Microbacterium Tuberculosis (TB)
d. Menggosok gigi sesudah makan dan b. Penyakit yang disebabkan oleh virus
sebelum tidur. c. Suatu penyakit kutukan
2. Untuk mengatasi masalah kesehatan di 2. Tahukah anda, gejala umum pada
desa, sebaiknya dilakukan oleh penyakit Tuberkulosis?
a. Petugas kesehatan yang handal a. Nafsu makan banyak
b. Kepala desa yang bijaksana b. Batuk berdahak selama >2 minggu
c. Kepala puskesmas yang pintar c. Mual - mual
d. Seluruh masyarakat yang ada di desa 3. Dimana anda memeriksakan orang tua
tersebut atau anak yang terduga TB?
e. Tidak tahu a. Apotik
b. Dukun
 c. Puskesmas a. Penyuluhan kelompok
4. Dimana pengobatan kusta dapat dilakukan b. Pemicuan Masyarakat
a. Dokter praktek swasta c. Siaran keliling
b. Puskesmas 2. Menurut bapak ibu/saudara bila ada
c. Rumah sakit tetangga atau warga belum punya jamban
6. Ciri – ciri penyakit kusta? (WC), langkah yang paling tepat dan cepat
a. Bercak merah atau putih untuk punya jamban sendiri sebaiknya
b. Mati rasa dan tidak gatal masyarakat melakukan :
c. Bercak merah atau putih dan gatal a. Kredit jamban
d. Bercak murah atau putih disertai luka b. Arisan jamban
dan gatal c. Beli Jamban
7. Apakah di rumah saudara sudah ada 3. Menurut Bapak Ibu/ Saudara untuk
anggota pemantau jentik? menghindari penyebaran penyakit menular
a. Sudah, siapa……. (Diare, Muntaber, Tipus, dsb) dan
b. Belum pencemaran air, sebaiknya buang air besar
c. Tidak tahu yang sehat di….
8. Bagaimana penularan virus HIV/AIDS a. Sungai
yang anda tahu? b. Jamban sehat
a. Berciuman c. Dipekarangan/ sembarangan
b. Mandi bersama
c. Melalui hubungan seksual (berganti – PROGRAM KIA
ganti pasangan) 1. Sejak usia kehamilan berapa ibu hamil
9. Pemeriksaan HIV/AIDS bisa dilakukan harus memeriksakan kehamilannya?
di… a. Sejak dini < 3 bulan
a. Apotik b. Usia kehamilan 4 bulan
b. Laboratorium swasta c. Diatas 6 bulan
c. Puskesmas 2. Mana di bawah ini yang termasuk ibu
hamil dengan resiko tinggi?
1) Ibu hamil usia <17 tahun sampai
KESEHATAN LINGKUNGAN
dengan 35 tahun ke atas,
(KESLING)
2) ibu hamil terlalu pendek < 145 cm,
1. Kalau ada tetangga atau warga yang masih 3) jarak anak <2 tahun dan jumlah anak
berprilaku tidak sehat (contoh berak >14 tahun.
sembarangan, buang sampah 4) Ibu hamil di usia subur
sembarangan, cuci tangan tidak pakai a. 1, 2 dan 3 benar
sabun dsb) maka perlu dilakukan b. 1,2 dan 4 benar
perubahan perilaku yang sehat melalui c. Semua benar
kegiatan:
10. Pelayanan ibu bersalin, ibu nifas, bayi c. Belum pernah
baru lahir. Menurut bapak ibu? 4. Bila disekitar anda ada bayi usia belum
a. Perlu genap 6 bulan. Apakah mereka perlu
b. Sangat perlu diberi makanan tambahan seperti susu,
c. Tidak perlu bubur, dll?
a. Perlu
KB (KELUARGA BERENCANA) b. Tidak perlu
1. Setelah persalinan kapan dimulai c. Perlu bila ASI tidak mencukupi
menggunakan KB?
a. Segera setelah melahirkan PROGRAM P2TM
b. Satu tahun setelah melahirkan 1. Di bawah ini manakah yang termasuk
c. Tidak usah menggunakan KB penyakit tidak menular
2. Berapakah batasan wanita usia subur? a. Hipertensi (tekanan darah tinggi),
a. 15 – 49 tahun Diabetes (Kencing manis), kolesterol
b. 15 – 40 tahun tinggi, stroke, gagal ginjal.
c. 15 – 35 tahun b. TBC (batuk lama), Diare, Kusta,
Malaria, Demam Berdarah
PROGRAM GIZI
c. Hipertensi (Tekanan darah tinggi),
1. Bila disekitar anda ada ibu hamil, bayi dan
Kusta, Gagal jantung, Diare.
balita yang kurang sehat atau kurus
2. Dengan semakin meningkatnya penderita
apakah yang seharusnya anda lakukan?
Kanker Serviks dan Payudara, perlu
a. Memberi bantuan, baik berupa materi
diadakan?
atau sekedar informan
a. Pemeriksaan dini kepada wanita usia
b. Mengusulkan ke petugas kesehatan
subur
untuk diberi bantuan berupa makanan
b. Pemeriksaan kesehatan dasar meliputi
sehat
(pengukuran tekanan darah, tinggi
c. Mengusulkan langsung ke Kepala
badan dan berat badan).
Desa
c. Tidak tahu
2. Untuk meningkatkan pengetahuan Ibu
Balita dan Ibu Hamil, perlu dilakukan?
IMUNISASI
a. Penyuluhan
1. Menurut anda sejak umur berapa bayi
b. Kelas Ibu Balita dan Ibu Hamil
boleh diimunisasi?
c. Pemasangan Poster dan pemberian
a. Sejak umur 0 bulan
Leaflet
b. Sejak umur > 1 tahun
3. Apakah anda pernah dengar apa itu Fe,
c. 2 tahun s/d. 5 tahun
Vitamin A, oralit dan apa kegunaannya?
2. Di manakah anda dapat memperoleh
a. Pernah dan tahu kegunaannya
pelayanan imunisasi dasar lengkap?
b. Pernah tapi belum pernah tahu
d. sekolah  
kegunaannya
 e. kantor kelurahan a. Perlu
f. posyandu/RS/puskesmas b. Sangat perlu
3. Menurut anda apakah imunisasi dasar c. Tidak perlu
maupun lanjutan perlu di berikan ?
a. ya PERKESMAS (Pelayanan Keperawatan
b. tidak Kesehatan Masyarakat)

1. Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan

GILUT
terhadap penderita kencing manis secara
1. Sebaiknya dimana balita memeriksakan
kelompok?
kesehatan gigi dan mulut nya?
a. Sangat perlu
a. Puskesmas
b. Perlu
b. Posyandu
c. Tidak perlu
c. Dukun dan / atau tukang gigi
2. Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan
2. Menurut anda sebaiknya berapa sering
terhadap penderita hipertensi (darah
kita memeriksakan gigi ?
tinggi) secara berkelompok?
a. 6 bulan sekali
a. Sangat perlu
b. 1 tahun sekali
b. Perlu
c. Bila sakit saja
c. Tidak perlu
3. Apabila anda sakit gigi, apa yang anda
lakukan ?
JIWA
a. Beli obat di apotik
1. Jika salah satu anggota keluarga
b. Diperiksakan ke dokter gigi
bapak/ibu/saudara ada yang mengalami
c. Dibiarkan
gangguan kejiwaan, bagaimana sikap
4. Apabila gigi anda berlubang, menurut
saudara?
anda apa yang sebaiknya dilakukan ?
a. Disembunyikan
a. Dibiarkan
b. Dibawa ke puskesmas
b. Dicabut
c. Dibawa ke paranormal
c. Ditambal
2. Jika ada anggota keluarga mengalami
gangguan jiwa yang memerlukan rujukan
LANSIA
ke Rumah Sakit Umum (RSU) bagaimana
1. Mengingat peran kader lansia di posyandu
sikap saudara ?
lansia sangat penting, maka perlukah
a. Setuju untuk dirujuk
diberikan pelatihan kader lansia
b. Menolak untuk dirujuk
a. Perlu
c. Berobat keparanormal
b. Tidak perlu
3. Bagaimana sikap saudara jika menemukan
c. Tidak penting
keluarga atau orang lain dengan gangguan
2. Perlukah di posyandu lansia diadakan
jiwa dengan keadaan dipasung ?
pemeriksaan laboratorium sederhana?
a. Membiarkan saja
 b. Melaporkan kepada aparat / petugas KESORGA (Kesehatan Olahraga)
kesehatan 1. Menurut bapak ibu Kegiatan yang
c. Setuju dengan pasung agar tidak diperlukan tuk melihat kebugaran tubuh....
mengganggu atau membahayakan a. Melakukan Tes kebugaran
orang lain. b. Melakukan Senam
4. Penderita gangguan jiwa yang dipasung, c. Membaca buku kesehatan
menurut saudara sebaiknya 2. Untuk mengetahui jenis olahraga apa
a. Dilepas dengan dirujuk ke RSU/RSJ yang diperlukan sesuai usia, kegiatan apa
(Rumah sakit umum/RS Jiwa) yang dibutuhkan bapak ibu
b. Dilepas dengan Pengobatan Dari a. Melakukan tes kebugaran
Puskesmas b. Konsultasi dengan pelatih olahraga
c. Tidak perlu dilepas. c. Konsultasi dengan petugas kesehatan
5. Supaya Masyarakat mengetahui kondisi / 3. Olahraga apa yang bapak ibu sukai guna
keadaan kejiwaan pada anggota keluarga meningkatkan kebugaran
atau masyarakat, langkah yang terbaik a. Jalan Kaki
menurut saudara b. Bersepeda
a. Dilakukan penyuluhan tentang c. Senam
gangguan jiwa
INDERA
b. Dilakukan skrening /
pelacakan 1. Menurut anda perlukah pemeriksaan
gangguan kejiwaan kesehatan mata dan telinga?
c. Tidak perlu dilakukan apapun a. Perlu
b. Tidak perlu
c. Tidak tahu
UKS (Usaha Kesehatan Sekolah) 2. Dimanakah memeriksakan mata dan
1. Untuk mendeteksi secara dini kelainan telinga?
a. Puskesmas
pada siswa kegiatan apakah yang
b. Alternatif
sebaiknya dilakukan? c. Tidak pernah
a. Pemeriksaan mata
b. Pemeriksaan telinga UKK
c. Skreening (pejaringan kesehatan) 1. Menurut anda, perlukah adanya upaya
kesehatan kerja?
d. Test psikologi
a. Sangat perlu
e. Semua benar b. Perlu
2. Untuk menyalurkan informasi kesehatan c. Tidak tahu
kepada siswa, dapat dilakukan kegiatan? 2. Untuk meningkatkan kesehatan kerja perlu
dilakukan?
a. Kader TIWISADA (dokter kecil) a. Peningkatan upaya keselamatan kerja
b. Ruang UKS b. Penyuluhan tentang penyakit dan
c. Pelatihan P3K pemeriksaan kesehatan
c. Tidak perlu dilakukan apa – apa
d. Penyuluhan kesehatan
e. Semua benar
KESEHATAN TRADISIONAL b. Kurang perlu
1. Untuk mengurangi resiko malapraktek di c. Tidak perlu
masyarakat, perlukah di lakukan
pembinaan dan pemantauan Pelaksana MATRA / HAJI
Kesehatan tradisional? 1. Untuk menyiapkan Calon Jamaah Haji
yang akan berangkat ke tanah suci maka
a. Perlu
perlu di lakukan ?
b. Kurang perlu a. Pembinaan Calon Jamaah Haji
c. Tidak perlu b. Kunjungan Calon Jamaah Haji
2. Untuk meningkatkan kemampuan c. Tidak perlu dilakukan apa apa
masyarakat dalam memelihara
kesehatannya, serta mengatasi gangguan 2. Untuk mengetahui derajat kesehatan
kesehatan ringan secara mandiri, perlukah Calon Jamaah Haji perlu dilakukan ?
a. Pemeriksaan kesehatan
pembentukan kelompok asuhan mandiri
b. Olah raga bersama
kesehatan tradisional? c. Tidak perlu dilakukan apa apa
a. Perlu
b. Kurang perlu 3. Untuk menilai kebugaran tubuh Calon
c. Tidak perlu Jamaah Haji maka perlu dilakukan ?
3. Menurut anda perlukah penyehat a. Tes kubugaran
tradisional mempunyai surat ijin? b. Tes kecerdasan
c. Tidak perlu dilakukan apa - apa
a. Perlu