PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C AR
YAD
HA R M A
P RA J A
MU K T
I

PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim No.52 Desa Umbulsari Kec. Umbulsari Tlp. 0336-322550
UMBULSARI
Kode Pos 68166

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

BELANJA CETAK PUSKESMAS UMBULSARI
TAHUN 2016

KODE PROGRAM : 1.02.1.02.01.16 Upaya Kesehatan Masyarakat

KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.16.17 Jaminan Kesehatan Nasional
KODE REKENING : 5.2.2.06.01 Belanja Cetak

I. URAIAN KEGIATAN

a. Latar Belakang
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional dan
menjamin kelancaran proses administrasi dibutuhkan kelengkapan sarana pencatatan dan pelaporan.
b. Maksud dan tujuan
Tersedianya sarana pencatatan pelayanan rawat inap dan rawat jalan di Puskesmas Umbulsari dan
jaringannya.
c. Dasar Pelaksanaan : DPA SKPD Dinkes Tahun 2016
Nomor : DPA 91 / DPA – SKPD / 2016
tanggal : 28 Desember 2015
d. Sumber Dana : Dana Kapitasi JKN
e. Pagu Anggaran : Rp. 4.800.000
f. HPS : Rp. 4.800.000
g. Hal – hal lain yang diperlukan :-

II. WAKTU PELAKSANAAN : 30 (tiga Puluh) Hari Kalender

III. JADWAL PELAKSANAAN : Nopember - Desember 2016

IV. SPESIFIKASI :

N
NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN VOLUME
O
Isi : HVS 70 gr uk. 26 x 48 cm
cetak 1 muka isi per buku 100 lbr
1 Buku Loket Buku 7
cover Art Carton 210 gr laminasi
finishing bending
Bahan BC 150 gr warna putih uk.
2 Kartu Tanda Pengenal (KTPK) Lembar 500
5.5 x 9.5 cm cetak 1 warna muka
Bahan HVS 70 gr warna putih uk.
3 Kartu Rawat Jalan 21.5 x 33 cm cetak 1 warna bolak Lembar 1500
balik
Bahan HVS 70 gr warna putih uk.
4 Kartu Rawat Anak 21.5 x 33 cm cetak 1 warna bolak Lembar 300
balik
Bahan duplex 250 gr model amplop
5 Family Folder ( Map Les) uk. 24 x 36 cetak 1 muka 1 warna Lembar 400
tinta biru
N
NAMA BARANG
O
6 Buku Pengobatan
Family Folder UGD/Rawat Inap
7 ( Map Les)
- Masuk dan Keluar
- Pemeriksaan Umum
- Lembar Harian dr.
- Daftar Pemberian Infus dan
Injeksi
- Pengkajian Perawatan dan
Kebiadanan
- Catatan Perkembangan
Perawatan dan Kebidanan
- Asuhan Keperawatan dan
Kebidanan
- Grafik
- Surat Pernyataan Persetujuan
Tidakan Medis Keperawatan
dan Kebidanan
- Lembar Kontrol
8 Partograf
SPESIFIKASI SATUAN VOLUME
Isi : HVS 70 gr uk. 37 x 30 cm
cetak 2 muka isi per buku 200 lbr
Buku 2
cover Art Carton 210 gr cetak 1
warna finishing jahit bendel
- BC 150 gr warna biru uk. 37 x
52.5 cm pakai kupingan cetak 2 Lembar 520
muka 1 warna
- HVS 70 gr warna putih uk. Folio
Lembar
cetak 2 muka 1 warna
- HVS 70 gr warna putih uk. Folio
Lembar
cetak 2 muka 1 warna
- HVS 70 gr warna putih uk. Folio
Lembar
cetak 2 muka 1 warna
- HVS 70 gr warna putih uk. Folio
Lembar
cetak 2 muka 1 warna
- HVS 70 gr warna putih uk. Folio
Lembar
cetak 2 muka 1 warna
- HVS 70 gr warna putih uk. Folio
Lembar
cetak 2 muka 1 warna
- HVS 70 gr warna putih uk. Folio
Lembar
cetak 2 muka 1 warna
- HVS 70 gr warna putih uk. Folio
Lembar
cetak 2 muka 1 warna
- HVS 70 gr warna putih uk. Folio
cetak 2 muka 1 warna Lembar
- HVS 70 gr warna putih uk. Folio
Lembar
cetak 2 muka 1 warna
HVS 70 gr warna putih uk. Folio
Lembar 280
cetak 2 muka 1 warna

V. METODE PELAKSANAAN : Pengadaan Langsung

VI. RINCIAN BIAYA:

HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME JUMLAH
SATUAN

1 Buku Loket Buku 7 Rp. 80.000 Rp. 560.000

Kartu Tanda Pengenal
2 Lembar 500 Rp. 200 Rp. 100.000
(KTPK)
3 Kartu Rawat Jalan Lembar 1500 Rp. 250 Rp. 375.000

4 Kartu Rawat Anak Lembar 300 Rp. 250 Rp. 75.000

5 Family Folder ( Map Les) Lembar 400 Rp. 2.500 Rp. 1.000.000

6 Buku Pengobatan Buku 2 Rp. 140.000 Rp. 280.000

Family Folder UGD/Rawat
7 Lembar 520 Rp. 4500 Rp. 2.340.000
Inap ( Map Les)
- Masuk dan Keluar Lembar
- Pemeriksaan Umum Lembar
- Lembar Harian dr. Lembar
- Daftar Pemberian Infus
Lembar
dan Injeksi
- Pengkajian Perawatan
Lembar
dan Kebiadanan
- Catatan Perkembangan Lembar
 Perawatan dan
Kebidanan
- Asuhan Keperawatan
Lembar
dan Kebidanan
- Grafik Lembar
- Surat Pernyataan
Persetujuan Tidakan
Lembar
Medis Keperawatan dan
Kebidanan
- Lembar Kontrol Lembar
8 Partograf Lembar 280 Rp. 250 Rp. 70.000

Total Rp. 4.800.000

Jember, 01 Nopember 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Umbulsari UPT Puskesmas Umbulsari
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
(PPTK) (PPK)

SYAMSUL ARIFIN, S.Kep.Ns dr. DANDY CANDRA SATYAWAN

NIP. 19710103 199503 1 001 NIP. 19840601 201001 1 020

Mengetahui,

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(KPA)

dr. IRMA ZAKINA

NIP. 19881016 201412 2 001