PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C A
R
YA D
HA RM A
P RA J A
M
U KT I

PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim No.52 Desa Umbulsari Kec. Umbulsari Tlp. 0336-322550
UMBULSARI
Kode Pos 68166

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/ 159 /414.25/2016

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : IMAM BAEHAQI

Jabatan : Business Manager
Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya 73C no. 5-6 Jakarta Pusat
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : dr. DANDY CANDRA SATYAWAN

NIP : 19840601 201001 1 020
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Semboro no.187 Paleran - Umbulsari
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Nomor : 027/ 153 /414.25/2016 tanggal 20 Oktober 2016. Kedua-
belah pihak sepakat untuk mengadakan Penerimaan Hasil Pekerjaan, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 01

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima dari PIHAK
PERTAMA hasil pelaksanaan pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Printer ONLINE SHOP AGT-P1610-299918
berupa 2 unit Printer EPSON L120 di Puskesmas Umbulsari dalam keadaan baik, lengkap dan benar sesuai
Surat Perjanjian Kerja (SPK).

Pasal 02

Dengan telah dilakukannya Penerimaan Hasil Pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran
sebesar Rp. 3.512.475 (Tiga Juta Lima Ratus Dua Belas Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah), yang akan
dituangkan dalam Berita Acara Pembayaran.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 29 Oktober 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PT. Bhinneka Mentaridimensi
(PPHP)

ARIYANTO SUYONO IMAM BAEHAQI

NIP. 19601224 198711 1 001 Business Manager
Lampiran Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 027/ /414.25/2016
Tanggal : 29 Oktober 2016

DAFTAR RINCIAN
PENGADAAN ALAT PERLENGKAPAN KANTOR BERUPA PRINTER
TAHUN ANGGARAN 2016

NO URAIAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN KET

Manufaktur : EPSON
Nama produk : Printer [L120]
Metode Cetak : Inkjet
Maks. Besaran kertas : A4
Maks. Resolusi : 720
Effective Print Resolution : 720 x 720 dpi ppm
Kecepatan Cetak B/W : 8,5 ipm
Kecepatan Cetak Warna : 4,5 ipm ppm
Konektivitas : USB
Kesesuaian Sistem Operasi : (Windows XP/XP
Profesional x 64 Edition/Vista/7/8/8.1), (Mac
OS X 10.5.8, 10.6.x, 10.7.x, 10.8.x, 10.9.x)
43212100-AGT-
Input Tray : 50 sheets, A4 Plain paper (75g/m 2)
000386824
1 Duplex Printing : Manual 2 Unit Baik
EPSON Printer
Power Consumption : Printing : Approx. 10W
[L120]
Standby : Approx. 2.0W
Sleep : Approx. 0.6W
Power Off : Approx. 0.3W
Dimensi : Dimensi Kemasan 55 x 30 x 19 cm
461 x 215 x 130 mm (W x D x H)
Berat : 2.4 kg
Garansi : 24 Bulan dari Distributor Resmi di
Indonesia (Maksimal 15000 halaman)
Consumables : Black Ink Catridge [T6641]
Cyan Ink Catridge [T6642]
Magenta Ink Catridge [T6643]
Yellow Ink Catridge [T6644[

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PT. Bhinneka Mentaridimensi
(PPHP)

ARIYANTO SUYONO IMAM BAEHAQI

NIP. 19601224 198711 1 001 Business Manager