PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
HA RM A
P RA J A
M
U KT I

PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim No.52 Desa Umbulsari Kec. Umbulsari Tlp. 0336-322550
UMBULSARI
Kode Pos 68166

Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional BERITA ACARA

PERSETUJUAN UNTUK PEMBAYARAN

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor Nomor : 027/ 128 /414.25/2016

(ATK) Puskesmas Umbulsari Tanggal : 31 Agustus 2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua ribu enam belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. DANDY CANDRA SATYAWAN

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Umbulsari Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
Alamat : Jl .Agus Salim No. 52 Umbulsari

2. Nama : Darrys Pratama

Jabatan : Direktur CV. Pratama Media
Alamat : Jl. Hayam Wuruk no. 8 Mangli Jember

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) Puskesmas Umbulsari sesuai dengan Surat Perintah Kerja
Nomor : 028/119/414.25/2016 tanggal 01 Agustus 2016 telah dilaksanakan dan telah diserah
terimakan sesuai Berita Acara Serah Terima Barang Nomor: 027/126/414.25/2016 Tanggal 30
Agustus 2016.
2. Sesuai dengan butir pertama tersebut maka pihak CV.PRATAMA MEDIA berhak menerima
pembayaran seluruh biaya Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) Puskesmas Umbulsari yaitu
sebesar Rp. 12.338.090,- (Dua belas juta tiga ratus tiga puluh delapan ribu sembilan puluh rupiah)
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pejabat Pembuat Komitmen PELAKSANA

PUSKESMAS UMBULSARI CV. PRATAMA MEDIA
(PPK)

dr.DANDY CANDRA SATYAWAN DARRYS PRATAMA

NIP. 19840601 201001 1 020 Direktur

MENGETAHUI Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PUSKESMAS UMBULSARI
PUSKESMAS UMBULSARI (PPTK)

dr. IRMA ZAKINA SYAMSUL ARIFIN, S.Kep.Ns

NIP. 19881016 2001412 2 001 NIP. 19710103 199503 1 001