PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD P RA J A
M
U KTI
PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim No.52 Desa Umbulsari Kec. Umbulsari Tlp. 0336-322550
H A RM A

UMBULSARI
Kode Pos 68166

RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Unit Kerja : Puskesmas Umbulsari
Nomor dan Tanggal DPA/DPPA : DPA SKPD Dinkes Tahun 2016
Nomor : DPA 91 / DPA – SKPD / 2016
tanggal : 28 Desember 2015
Kode Rekening Belanja : 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.06.01

Jumlah Biaya : Rp. 4.544.000,- (Empat juta lima ratus empat puluh empat ribu
rupiah)

Addendum Kontrak : -
Jumlah yang diminta saat ini : Rp. 4.544.000,- (Empat juta lima ratus empat puluh empat ribu
rupiah)

Untuk pembayaran : Belanja Cetak

Nama Rekening Bank : PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk
Kantor Cabang Bondowoso

Nomor Rekening Bank : 0311014081

Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.532.749.5-656.000
Nama Penyedia Barang : CV. BUNDA
Nama Direktur : Muchlisa
Kualifikasi : Kecil
Alamat : Perum Kironggo No.38 Bondowoso
Surat Perintah Kerja : Tanggal 18 Nopember 2016 Nomor : 027/ 183 /414.25/2016
Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan : Tanggal 17 Desember 2016
Keputusan Penunjukan Penyedia : Tanggal 14 Nopember 2016 Nomor : 028/ 178 /414.25/2016

Penyerahan ke I (fisik 100%) : Tanggal : 13 – 12 – 2016 No.Berita Acara : 027/196/414.25/2016

Penyerahan ke II (jaminan pelaksa- : Tanggal : - No.Berita Acara : -

naan)

Denda : Perhari : -
Ditetapkan : -

Addendum : Tanggal : - No.Berita Acara : -

Perihal Addendum : -

SPM : 1. Tanggal : - Nomor : -

2. Tanggal : - Nomor : -
3. Tanggal : - Nomor : -
Catatan :
1. Keputusan Persetujuan Penetapan Pemenang : Tanggal : 11 Nopember 2016
Nomor : 027/44834/414/2016
2. Keputusan Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan : Tanggal : - Nomor : -
3. Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Bank : Tanggal : - Nomor : -
4. Jumlah Jaminan Pelaksanaan :
5. Bank Garansi Uang Muka : Tanggal : - Nomor : -
6. Jumlah Garansi Uang Muka : Tanggal : - Nomor : -
7. Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/Bank : Tanggal : - Nomor : -
8. Jumlah Jaminan Pemeliharaan :

Cara Pembayaran sesuai SPK :

Realisasi Pembayaran Jumlah

Pembayaran menurut Perjanjian Keterangan
SP2D Uang
%
Pembayaran /
Pekerjaan Jumlah Uang Tanggal Nomor
Anggsuran
Selesai

Ke I 100% 100 % Rp. 4.544.000.,-

Ke II

Ke III

Jumlah Rp. 4.544.000.,-

Jember, 16 Desember 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Umbulsari

dr. IRMA ZAKINA dr. DANDY CANDRA SATYAWAN

NIP. 19881016 201412 2 001 NIP.19840601 201001 1020