PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
C A
R
Y AD
HA R M A
P RA J A
M
U KT I

Jl. Agus Salim No.52 Desa Umbulsari Kec. Umbulsari Tlp. 0336-322550
UMBULSARI
Kode Pos 68166

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

BELANJA BAHAN LABORATURIUM UPT PUSKESMAS UMBULSARI
TAHUN 2016

KODE PROGRAM : 1.02.1.02.01.16 Upaya Kesehatan Masyarakat

KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.16.17 Jaminan Kesehatan Nasional
KODE REKENING : 5.2.2.02.12 Belanja Bahan Laboraturium

I. URAIAN KEGIATAN

a. Latar Belakang
Dalam rangka mendukung tercapainya peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan Kesehatan Dasar di
UPT Puskesmas Umbulsari khususnya pelayanan laboratorium diperlukan tersedianya sarana
pemeriksaan yang memadai.

b. Maksud dan tujuan

Peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas.

c. Dasar Pelaksanaan : DPA SKPD Dinkes Tahun 2016

Nomor : DPA 91 / DPA – SKPD / 2016
tanggal : 28 Desember 2015

d. Sumber Dana : Dana Kapitasi JKN

e. Pagu Anggaran : Rp. 19.822.000

f. HPS : Rp. 19.225.000

g. Hal – hal lain yang diperlukan :-

II. WAKTU PELAKSANAAN : 30 (tiga Puluh) Hari Kalender

III. JADWAL PELAKSANAAN : November - Desember 2016

IV. SPESIFIKASI :

NO URAIAN MERK SPESIFIKASI VOLUME SATUAN

Fungsi : Pemeriksaan Gula Darah

1 Glucose Strip Gluco M 15 Box
Isi/box : 25 Strip
Fungsi : Pemeriksaan Ph, Prot,
Urine Stick 10 Gluc Leco, Nit, Uro, Blo, Sg, Ket
2 Acon Mission 2 Box
PM Bil
Isi/box : 100 Strip
 NO URAIAN MERK SPESIFIKASI VOLUME SATUAN
Fungsi : Pemeriksaan Asam Urat
3 UA Stick Easy Touch 31 Box
Isi/box : 25 Strip
Cholesterol Fungsi : Pemeriksaan Cholesterol
4 Easy Touch 32 Box
Stick Isi/box : 10 Strip
Fungsi : Pemeriksaan HCG
5 Plano Test Answer 2 Box
Isi/box : 50 Strip
Sifat : Steril
6 Alkohol Swab One Swab 10 Box
Isi/box : 100 pcs
Kadar : 70%
7 Alkohol 70% Mediss 2 Botol
Isi/Botol : 1 liter
8 HCL 0,1 N Mediss Isi/Botol : 100 ml 2 Botol

9 Blood Lancet Gea Isi/Box : 100 pcs 20 Box

Reagen
10
Golongan Darah
Glory Isi/Set : 4 x 10 ml 2 Set
Kadar : 10%
11 EDTA Cair Mediss 2 Botol
Isi/Botol : 100 ml
12 Hipafix Hipafix Ukuran : 5 cm x 5 m 2 Box

13 Yellow Tip Gilson Isi : 1000 pcs 2 Pack

Ukuran : 3 ml
14 Tab EDTA Endo 12 Box
Isi/Box : 100 Tube
15 Drabkin Mediss Ukuran : 1 Liter 5 Botol

16 HbSAg Strip Answer Isi/Box : 50 Strip 1 Box

17 Glucose Strip Gluco dr Isi/Box : 50 Strip 11 Box

18 Rapid Mediss Isi/Kit : 3x100 ml 1 Kit

19 Glucose Strip Easy Touch Isi/Box : 25 Strip 11 Box

V. METODE PELAKSANAAN : Pengadaan Langsung

VI. RINCIAN BIAYA:

NAMA TOTAL
NO SPESIFIKASI JML SATUAN HARGA
BARANG HARGA
Fungsi : Pemeriksaan Gula
1 Glucose Strip Darah 15 Box Rp 130.000 Rp 1.950.000
Isi/box : 25 Strip
Fungsi : Pemeriksaan Ph,
Urine Stick 10 Prot, Gluc Leco, Nit, Uro,
2 2 Box Rp 200.000 Rp 400.000
PM Blo, Sg, Ket Bil
Isi/box : 100 Strip
Fungsi : Pemeriksaan Asam
3 UA Stick Urat 31 Box Rp 85.000 Rp 2.635.000
Isi/box : 25 Strip
Fungsi : Pemeriksaan
Cholesterol
4 Cholesterol 32 Box Rp 150.000 Rp 4.800.000
Stick
Isi/box : 10 Strip
Fungsi : Pemeriksaan HCG
5 Plano Test 2 Box Rp 100.000 Rp 200.000
Isi/box : 50 Strip
Sifat : Steril
6 Alkohol Swab 10 Box Rp 20.000 Rp 200.000
Isi/box : 100 pcs
 NAMA TOTAL
NO SPESIFIKASI JML SATUAN HARGA
BARANG HARGA
Kadar : 70%
7 Alkohol 70% 2 Botol Rp 40.000 Rp 80.000
Isi/Botol : 1 liter
8 HCL 0,1 N Isi/Botol : 100 ml 2 Botol Rp 20.000 Rp 40.000

9 Blood Lancet Isi/Box : 100 pcs 20 Box Rp 25.000 Rp 500.000

Reagen
10 Golongan Isi/Set : 4 x 10 ml 2 Set Rp 650.000 Rp 1.300.000
Darah
Kadar : 10%
11 EDTA Cair 2 Botol Rp 150.000 Rp 300.000
Isi/Botol : 100 ml
12 Hipafix Ukuran : 5 cm x 5 m 2 Box Rp 75.000 Rp 150.000

13 Yellow Tip Isi : 1000 pcs 2 Pack Rp 150.000 Rp 300.000

Ukuran : 3 ml
14 Tab EDTA 12 Box Rp 200.000 Rp 2.400.000
Isi/Box : 100 Tube
15 Drabkin Ukuran : 1 Liter 5 Botol Rp 100.000 Rp 500.000

16 HbSAg Strip Isi/Box : 50 Strip 1 Box Rp 250.000 Rp 250.000

17 Glucose Strip Isi/Box : 50 Strip 11 Box Rp 190.000 Rp 2.090.000

18 Rapid Isi/Kit : 3x100 ml 1 Kit Rp 195.000 Rp 195.000

19 Glucose Strip Isi/Box : 25 Strip 11 Box Rp 85.000 Rp 935.000

Total Rp 19.225.000

Jember, 14 Nopember 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
(PPTK) (PPK)

SYAMSUL ARIFIN, S.Kep.Ns dr. DANDY CANDRA SATYAWAN

NIP. 19710103 199503 1 001 NIP. 19840601 201001 1 020

Mengetahui,

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(KPA)

dr. IRMA ZAKINA

NIP. 19881016 201412 2 001