PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

SURAT PESANAN (SP)

Belanja Barang dan Jasa BLUD
Belanja Barang
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor – Perabot Kantor
Bahan Pembersih Non E katalog (TW 3)
Nomor : 027/ /RSIASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Indah Puspitasari

NIP. : 19670530 199803 2 003
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Sayang Ibu
Alamat (kantor) : Jl. Wain No.33 Kebun Sayur Kel.Baru Ilir Kec. Balikpapan Barat
– Kota Balikpapan.
Selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran;
Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : 027/ /RSIASI,Tanggal 15 Januari 2021, dengan ini memerintahkan:

Nama : Agus Sunoto

Jabatan : Direktur CV. Tri Pratama
Alamat : Jl. Belatuk III No. 31 Rt. 26 Kel. Gunung Bahagia Rt. 21 Kec.
Balikpapan Selatan - Balikpapan
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang:
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian:

HARGA
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI QTY SATUAN JUMLAH
SATUAN
1 Botol klorin cair dan serbuk Ukuran kurang lebih 400 ml 12 BOTOL 19,000 228,000
2 Detergent/ Soap Rinso Bubuk uk. 770 gr 30 BUNGKUS 26,000 780,000
3 Floor Cleaner 780ml, merk So Klin 120 BUNGKUS 13,000 1,560,000
4 Kanebo 6 PCS 21,000 126,000
5 Kapur Barus Isi 6, bola , merk swallow 48 BUNGKUS 28,800 1,382,400
6 Karbol Wangi Ukuran 1000 ml, desinfektan, merk 60 BUAH 20,000 1,200,000
Lysorin, Yuri-sol
7 Klorin bubuk 15kg Kaporit, kurang lebih 15 Kg 1 KALENG 680,000 680,000
8 Obat Nyamuk Spray Ukuran 600ml, baygon 24 KALENG 47,000 1,128,000
9 Pembersih Meja (Dapur) Mr. Muscle 400ml 24 REFILL 9,000 216,000
10 Pemutih Kain Bayclin 1000ml 36 BOTOL 18,000 648,000
11 Penutup kepala 1 BOX 80,000 80,000
12 Plastik Hitam 10 Kg Bahan Plastik Kuat, warna hitam, isi 120 PACK 16,000 1,920,000
kurang lebih 30 lembar
13 Plastik hitam jumbo Bahan Plastik Kuat, warna Hitam, ukuran 72 PACK 23,000 1,656,000
jumbo, isi kurang lebih 10 lembar

14 Plastik Klip No.7x10 cm Ukuran 7 x 10 cm 2 BALL 36,000 72,000

15 Plastik Kuning 10 Kg Bahan Plastik Kuat, warna kuning, isi 60 PACK 30,000 1,800,000
kurang lebih 50 lembar
16 Pledge Furniture Polish Lemon Aroma Lemon, Uk. 350ml 12 PUMP 36,800 441,600
17 Sabun Cuci Alat Masak / Piring Ukuran 755 ml, pouch, merk sunlight 120 REFILL 20,000 2,400,000
 HARGA
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI QTY SATUAN JUMLAH
SATUAN
18 Sabun Cuci Tangan Nuvo uk. 250ml, refill, Aroma Campur 84 BUNGKUS 13,000 1,092,000
19 Sabun cuci tangan antibacterial Isi 250ml, merk Nuvo 84 BOTOL 17,000 1,428,000
20 Sabun/Krim Pembersih Alat Merk Yuri TAF, 500ml 12 BUAH 26,000 312,000
Masak/Stainless steel
21 Sapu Lantai Sapu bahan nylon, Merk Nagata 2 PCS 78,000 156,000
22 Sapu plavon nylon Bahan Nilon, Bertangkai 1 BUAH 100,000 100,000
23 Sarung Tangan Karet Bahan karet Solvex / prohex 3 BUAH 44,000 132,000
24 Sikat Nilon Tangkai Sikat nilon bertangkai 4 BUAH 30,000 120,000
25 Sikat Toilet Bertangkai 2 BUAH 15,000 30,000
26 Spons Cuci Piring Merk Polytex 24 PCS 6,000 144,000
27 Spray Pengharum Ruangan Ukuran 250 ml, glade 61 KALENG 18,000 1,098,000
28 Super Tex Porstex, Ukuran 500 ml, Cairan Pembersih 36 BOTOL 16,500 594,000
Kloset, Warna Biru
29 Tempat Sampah Injak dan Bertutup Plastik, injak dan bertutup uk. 20L, Merk 12 BUAH 265,000 3,180,000
Krisbow
30 Wiper Pengering Lantai Bahannya tebal & kuat 2 UNIT 64,000 128,000
31 Wagon Container + Roda 50 L Bahan Plastik, Kuat, Beroda, Uk.50 L 2 BUAH 165,000 330,000
32 Sepatu Boot No. 40 (2), 41 (3),42 (1), merk 6 PASANG 120,000 720,000
ApBoot/Terra
33 Tawas Serbuk 3 KARUNG 150,000 450,000
34 Apron Uk. Besar, Bahan Plastik 12 BUAH 70,000 840,000
35 Sandal Bahan karet tertutup bagian depan, size 12 PASANG 35,000 420,000
39 (3), 40 (4), 41 (3), 42 (2)
SUB TOTAL 27,592,000
PPN 10% 2,759,200
TOTAL KESELURUHAN 30,351,200

2. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak

3. Waktu penyelesaian : dari tanggal 13 Juli 2021 s/d tanggal 12 Agustus 2021 , dan selesai pada
Tanggal 12 Agustus 2021.
4. Alamat Pengiriman Barang : RSIA. Sayang Ibu Kota Balikpapan di Jl. Wain No. 33 Kebun Sayur, Kel. Baru Ilir,
Kec. Balikpapan Barat - Balikpapan.

Balikpapan, 13 Juli 2021 Menerima dan Menyetujui

Direktur RSIA Sayang Ibu Untuk dan atas nama
Selaku KPA Direktur CV. TRI PRATAMA

dr. Indah Puspitasari, MARS Agus Sunoto