PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI

Dengan Surat permohonan ini saya

1. Nama :

2. NIK :

3. Alamat :

4. Konsumen Pengguna :

5. Jenis Usaha :

Mengajukan permohonan pembelian JBT atau JBKP menyatakan Surat Rekomendasi dengan
data / Informasi sebagai berikut :

1. Jenis Alat / Mesin :

2. Fungsi Alat / Mesin :

3. Jumlah Alat / Mesin :

4. Daya Alat / Mesin :

5. Lama Penggunaan Alat / Mesin :

6. Lama Operasi Alat / Mesin :

7. Usulan Volume Konsumsi :

8. Lokasi Pembelian BBM :

Apabila Surat Rekomendasi ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan, kami bersedia Surat Rekomendasi dicabut
dan diproses secara hukum sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

Sungai Penuh, November 2023

(...................................................)