SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN KENDARAAN BERMOTOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

1. NAMA PEMILIK :

2. INSTANSI / UNIT KERJA :

3. NOMOR INDUK PEGAWAI :

4. NAMA DI STNK / BPKB

a. KENDARAAN RODA DUA :

b. KENDARAAN RODA EMPAT :

5. NO. POLISI

a. KENDARAAN RODA DUA :

b. KENDARAAN RODA EMPAT :

6. JENIS KENDARAAN / TAHUN :

Dengan ini menyatakan bahwa kendaraan tersebut diatas adalah benar milik / kepunyaan saya
pribadi dan belum balik nama, dipakai sendiri ke / dari BWX untuk digunakan bekerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas pelanggaran hal
tersebut diatas menjadi tanggung jawab saya dan diberikan sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Banyuwangi, …………………………………….

Mengetahui, Yang Menyatakan

Atasan Langsung
Materai
Rp 6.000

(……………………………………………….) (……………………………………………….)

........................................... ...........................................