SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI

Dengan surat permohonan ini, saya:

Nama : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
KonsumenPenggunaan : Usaha Pertanian
Jenis Usaha : Tanaman Pangan

Mengajukan permohonan pembelian JBP menggunakan Surat Rekomendasi dengan data/informasi

sebagai berikut:
1 Jenis Alat/Mesin :
2 Fungsi Alat/Mesin : Pengolahan Lahan
3 Jumlah Alat/Mesin : Unit
4 Daya Alat/Mesin : / Unit
5 Lama Penggunaan Alat/Mesin
: Jam Hari
6 Lama Operasi Alat/Mesin
: Hari Minggu
Usulan volume konsumsi JBP
alat/mesin
: Liter per bulan
Estimasi sisa JBP : Liter

Apabila Surat Rekomendasi tidak dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan, saya bersedia Surat Rekomendasi dicabut dan diproses secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

…………..,………….,………….,……..

Pemohon

(……………………………………….)

Verifikasi PPL
Catatan PPL

1…………………………………………………………………..
2…………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………..
4…………………………………………………………………..
5…………………………………………………………………..

(……………………………………..)
PPL