SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris :

Almarhum : ABDULLAH, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa nama Almarhum : ABDULLAH tempat tinggal terakhir di JL. 45 CIKULUR KOMP.
GURU, NO. 73, RT. 003/RW. 004 KEL. SERANG, KEC. SERANG, KOTA SERANG
BANTEN, pada hari Kamis tanggal 31 Maret 2022 telah meninggal dunia di RUMAH SAKIT
RSUD DR. DRAJAT PRAWIRANEGARA SERANG BANTEN dan semasa hidupnya beliau
telah menikahi satu orang perempuan bernama IBU: NURYATI. Dari hasil pernikahan tersebut
telah dikaruniai 5 (lima) orang anak dan sebagai ahli warisnya sebagai berikut:
N NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT
O
1 NURYATI 58 THN PNS JL. 45 CIKULUR KOMP.
GURU NO. 73, RT.03/RW.
04
2 MATLAIL FAJAR 34 THN WIRASWASTA PENGADILAN CIPOCOK
JAYA KAV TRIBATA,
RT.02/RW.15
3 AHMAD FATHONI 32 THN WIRASWASTA LINGKUNGAN
PENANCANGAN PASIR
RT. 02/RW. 04
4 MUSFIROH 29 THN GURU JL. 45 CIKULUR KOMP.
GURU NO. 73, RT.03/RW.
04
5 BAITURRAHMAN 26 THN MAHASISWA JL. 45 CIKULUR KOMP.
GURU NO. 73, RT.03/RW.
04
6 MUHAMMAD ADAM 23 THN MAHASISWA JL. 45 CIKULUR KOMP.
GURU NO. 73, RT.03/RW.
04
Bahwa nama tersebut di atas masih hidup dan tidak ada ahli waris lain selain tertera di
keterangan waris ini.
Demikian surat keterangan waris ini kami buat dan dapat dibenarkan serta dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Serang, 11 Mei 2022
Saksi-Saksi Yang membuat pernyataan
1. NURYATI

RT………………………………..( ) 2. MATLAIL FAJAR

3. AHMAD FATHONI

4. MUSFIROH
RW………………………………( )
5. BAITURRAHMAN

6. MUHAMMAD ADAM

MENGETAHUI MENGETAHUI
Reg. No: 593/ /Pem/2022 Reg.No: 593/ /Pem/2022
Serang, Tgl……………2022 Serang. Tgl……………2022
CAMAT SERANG LURAH SERANG