DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : MUDHOFAR
2. NIP : 19680525 200501 1 002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan / 25-05-1968
4. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III/a
5. Jabatan Terakhir : Guru Pertama
6. Instansi : Kemenag
7. Agama : Islam
8. Alamat Rumah : Bogo, Guminingrejo, Tikung, Lamongan
9. Pendidikan : S1 UNISLA
II. RIWAYAT HIDUP

JABATAN
PANGKAT/GOLONGAN
NO
RUANG NAMA PEJABAT YANG
NOMOR DAN TANGGAL SKEP
JABATAN MENETAPKAN
1 2 3 4 5
Kw.13.1/2/Kp.00.3/2165/SK/2005
1 II/a, 01-01-2005 Guru H. ROZIQI
31.03.2005

Pengatur Muda II/a Kd.13.25/1-a/kp.003/240/SK/2006

2 Guru H. ALI HASAN S, Th.I, M.Ag
01-11-2006 13.10.2006

Pengatur Muda Tk I II/b Kw.13.1/2/Kp.07.1/7642/SK/2008

3 Guru Pratama H. ROZIQI
01-04-2008 24.07.2008

Pengatur II/c Drs. H. IMAM HAROMAIN Kw.13.1/2/Kp.07.1/1952/SK/2010

4 Guru Muda
01-04-2010 ASYARI, M.S.i 31.03.2010

Penata Muda III/a Kw.13.1/2/kp.07.1/2423/SK/2012

5 Guru Pertama Drs. H. SUDJAK, M.Ag
01-10-2012 24.09.2012

III. TANDA KEHORMATAN YANG TELAH DIMILIKI

N NAMA KEPUTUSAN NAMA NEHARA/INSTANSI YANG
SURAT NOMOR
O BINTANG/SATYALANCANA TANGGAL MEMBERIKAN
1 2 3 4 5

IV. HUKUMAN DISIPLIN

N NAMA KEPUTUSAN NAMA NEHARA/INSTANSI YANG
SURAT NOMOR
O BINTANG/SATYALANCANA TANGGAL MEMBERIKAN
1 2 3 4 5

Gresik, .............................
Yang bersangkutan

MUDHOFAR, S.PdI
NIP. 19680525 200501 1 002
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AH. FAUZAN, S.Pd
NIP : 19621228 199303 2 003
Pangkat / Golongan ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Pengawas Madrasah
Kecamatan : Duduk Sampeyan Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUDHOFAR
NIP : 19680525 200501 1 002
Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda III/a
Jabatan / Mapel : Guru Kelas
Alamat Madrasah : Jln. Masjid An-Nur No. 45 RT. 004 RW. 001 Bendungan

Sesuai dengan hasil verifikasi, bahwa guru tersebut telah memenuhi 32 (tiga puluh dua) Jam Tatap
Muka per minggu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi
yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Gresik, 28 Maret 2016

Pengawas Madrasah

AH. FAUZAN, S.Pd

NIP. 19621228 199303 2 003
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH “MIFTAHUL HUDA”
TERAKREDITASI B
BENDUNGAN – DUDUKSAMPEYAN – GRESIK
Akta Notaris : NY. Ratna Kumala, SH. Nomor 103/1986
NSM : 111235250058 NIS : 110210 NPSN :60718979
Alamat : Jln. Masjid Annur No. 45 RT 004 RW 001 Desa Bendungan Telp. 085101320459

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. NURIL HUDA, S.Pd
NIP :-
Pangkat / Golongan ruang : -
Jabatan : Kepala MI. Miftahul Huda
Kecamatan : Duduk Sampeyan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUDHOFAR
NIP : 19680525 200501 1 002
Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda III/a
Jabatan / Mapel : Guru Kelas
Alamat Madrasah : Jln. Masjid An-Nur No. 45 RT. 004 RW. 001 Bendungan
Duduksampeyan

Sesuai dengan hasil verifikasi, bahwa guru tersebut telah memenuhi 32 (Tiga Puluh Dua) Jam
Tatap Muka per minggu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan
yang berlaku.

Gresik, 28 Maret 2016

Kepala Madrasah

M. NURIL HUDA, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUDHOFAR, S.PdI
2. NUPTK : 7857746647200012
3. NRG : 120282183172
4. Alamat Rumah : Dusun Bogo RT. 003 RW. 003 Desa Guminingrejo
Tikung – Lamongan
A. Tempat Tugas Utama :
1. Nama Madrasah : MI. Miftahul Huda
2. Alamat Madrasah : Jln. Masjid An-Nur No. 45 RT. 004 RW. 001 Bendungan
Duduksampeyan - Gresik
3. Mata Pelajaran : Guru Kelas
B. Tempat Tugas Tambahan :
1. Nama Madrasah :-
2. Alamat Madrasah :-
3. Mata Pelajaran :-
4. Beban Mengajar :-

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru sebanyak
32 Jam Tatap Muka (JTM) perminggu.
2. Benar-benar telah menerima Tunjangan Profesi Guru, bulan Januari s/d Maret tahun 2016 sebesar
Rp. 8.698.770,- (Delapan Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh
Rupiah).
melalui Bank BRI no. Rekening 0026-01-069575-50-1
3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi
yang diberikan oleh Kantor Kementerian Agama dan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Gresik, 10 Juni 2016

Mengetahui,
Kepala Madrasah Yang menyatakan,

M. NURIL HUDA, S.Pd MUDHOFAR, S.PdI

NIP. 19680525 200501 1 002
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH “MIFTAHUL HUDA”
TERAKREDITASI B
NSM : 112352508032
Alamat : Jl. Masjid An-Nur No. 45 RT. 004 RW. 001 Gresik, Telp (031) 77320459

SURAT KEPUTUSAN KEPALA MI. MIFTAHUL HUDA

BENDUNGAN DUDUKSAMPEYAN GRESIK
Nomor : 016/MI.MH/B2-105/VII/2014

Tentang
Pembagian Tugas Mengajar Guru dan Kegiatan Belajar Mengajar
Semester Ganjil dan Genap Tahun Pelajaran 2015/2016

Dengan rahmat Allah SWT, kepala MI. Miftahul Huda Bendungan Duduksampeyan Gresik.
Menimbang : Bahwa demi kelancaran tugas mengajar guru, perlu ditetapkan keputusan tentang
pembagian tugas mengajar di MI. Miftahul Huda Bendungan.

Mengingat : 1. Undang-Undangan Republik Indonesia Nomor : 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional
2. Pasal 11 B ayat (3)anggaran dasar yayasan MI. Miftahul Huda

Memperhatikan : Keputusan Yayasan MI. Miftahul Huda tentang Pengangkatan guru MI Miftahul
Huda tahun pelajaran 2015/2016.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Pembagian Tugas Mengajar Semester Ganjil dan genap Tahun Pelajaran 2015/2016
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Bapak/Ibu guru yang telah mendapat tugas supaya mempersiapkan segala hal yang
berhubungan dengan kegiatan belajar mengajar
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai tahun pelajaran
2015/2016.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diadakan pembetulan
seperlunya.

Ditetapkan di : Bendungan
Pada tanggal : 14 Juli 2014

Kepala MI Miftahul Huda

M. NURIL HUDA, S.Pd