GUGUS COVID-19

DESA PENGUMBULANADI
KECAMATAN TIKUNG LAMONGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 051/413.323.09/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

N ama : Agus Khoirul Anam,S.E.

Jabatan : Ketua Gugus Tugas Desa Pengumbulanadi
Alamat : Dsn.Pengaron Desa Pengumbulanadi Kec.Tikung Lamongan

Sesuai dengan surat dari Kepala RA Miftahul Ulum perihal permohonan pelaksanaan pembelajaran dengan
model kelas nyata di masa pandemi pada tahun pelajaran 2021/2022. dan kesediaan melaksanakan protokol
kesehatan secara maksimal. Maka dengan ini kami sampaikan bahwa desa Pengumbulanadi warganya tidak
ada yang termasuk ODP, PDP, OTG dan atau tidak berkaitan dengan penyebaran Covid-19, sehingga
pelaksanaan pembelajaran dengan kelas nyata dapat dilakukan dengan syarat harus dilakukan protokol
kesehatan, meliputi :
a. Protokol kesehatan siswa
b. Protokol kesehatan Guru dan Tendik
c. Protokol kesehatan sarana prasarana dan ketentuan lain yang terkait.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar surat ini digunakan semestinya, atas perhatianya
disampaikan banyak terima kasih

Lamongan, 11 Juli 2021

Ketua Gugus Tugas Desa Pengumbulanadi

AGUS KHOIRUL ANAM, SE