SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ahli waris Almarhum KH MOH SU'UDI:
1. Nama : AHMAD MUZAYYIN
Alamat : JL DURINAN IV
NIK : 3526012009620001
2. Nama : MUHAMMAD
Alamat : JL DURINAN IV
NIK : 3526010308670001
3. Nama : Hj MARYAM
Alamat : JL DURINAN IV
NIK : 3526016907680001
4. Nama : MOH TOHA
Alamat : JL DURINAN IV
NIK : 3526010406720003
5. Nama : AHMAD
Alamat : JL DURINAN IV
NIK : 3526011708700002
6. Nama : MOHAMMAD YASIN
Alamat : JL DURINAN IV
NIK : 352601050970012
7. Nama : AHMAD HAMIM
Alamat : JL DURINAN IV
NIK :3526012608770004

Berkaitan dengan tanah yang tinggalkan oleh almarhum ASMUNI yang berupa tanah
Kohir Nomor : 989/174/II Kecamatan Bangkalan,Kabupaten Bangkalan, Luas. 204 m2. Kami
para ahli waris telah menyatakan sepakat untuk memberikan tanah tersebut kepada
MUHAMMAD

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan, 23 Juni 2023

Saksi : Para Ahli Waris

1. AHMAD MUZAYYIN
1. BACHTIAR ARIEF Y ( ) Materai
10.000

2. MUHAMMAD

2. NOVELIANT ANAZ R ( ) 3. Hj MARYAM

4. MOH TOHA

5. AHMAD

6. M YASIN

7. AHMAD HAMIM
 MENGET
AHUI,
No. No.

CAMAT ……….. KEPALA DESA / LURAH ……….