SURAT PERNYATAAN WARIS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AHMAD HASAN KHOFIFI

Umur : 44 Tahun
Alamat : Parakancanggah, Banjarnegara

2. Nama : NGAFIFAH
Umur : 42 Tahun
Alamat : Parakancanggah, Banjarnegara

3. Nama : MUHAMMAD MUKAMIL

Umur : 40 Tahun
Alamat : Kutayasa, Madukara

Tersebut nomor 1 sampai dengan nomor 3 adalah Ahli Waris dari Bapak
MOHAMMAD ZAMZAMI yang semasa hidupnya menikah dengan Ibu SOLECHAH.

Dari pernikahan tersebut memiliki tanah pekarangan seluas +/- 561 m 2 yang terletak di
kelurahan Parakancanggah.

Setelah Bapak MOHAMMAD ZAMZAMI wafat maka tanah tersebut diwariskan

oleh Ahli Warisnya tersebut, nomor 1 sampai dengan nomor 3.

Dari pembagian waris tersebut masing-masing Ahli Waris mendapat bagian:

1. AHMAD HASAN KHOFIFI : …………………… m2

2. NGAFIFAH : …………………… m2
3. MUHAMMAD MUKAMIL : …………………… m2

Demikian surat pernyataan pembagian waris dari Bapak MOHAMMAD ZAMZAMI kepada
semua pihak untuk menjadikan periksa.

Banjarnegara, ………….November 2023

1. AHMAD HASAN KHOFIFI : (………………)

2. NGAFIFAH : (………………)

3. MUHAMMAD MUKAMIL : (………………)

Sebagai SAKSI :

( …………………..… ) ( …………………..… )