SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris dari almarhum DASIYO, menyatakan dengan sebenarnya
dan sanggup diangkat sumpah bahwa: DASIYO telah meninggal dunia pada Tanggal 23 April tahun 2010 di Desa
Wonoanti, Kecamatan Gandusari, Kabupaten Trenggalek. Adapun semasa hidupnya Almarhum pernah menikah
dengan RAKINEM dan memiliki 4 (Dua) orang anak yaitu :
1. PURWANI Usia 53 Tahun
2. PURWAJI Usia 50 Tahun
3. MURTINI Usia 45 Tahun
4. MUTIANA SUSANTI Usia 34 Tahun
5. RAKINEM Usia 77 Tahun (Istri Dasiyo)
Bahwa kami tersebut di atas benar-benar ahli waris dari Almarhum DASIYO dan tidak ada ahli waris yang lain
kecuali tersebut diatas.
Surat pernyataan ahli waris ini disaksikan oleh:
1.
2.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan kamu ini tidak benar kami bersedia dituntut dengan
peraturan yang berlaku.

Salamwates,
Kami Yang Membuat Keterangan,

1. PURWANI 2. PURWAJI 3. MURTINI 4. MUTIANA SUSANTI 5. RAKINEM

Saksi – saksi :

1. 2.

Tanggal : Tanggal :
No. Reg. : No. Reg. :
Mengetahui Mengetahui
Camat Dongko Kepala Desa Salamwates

______________ ________________