SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama L/P Umur Hubungan Dalam Keluarga
1 PARWIYONO L 71 SUAMI
2 UMI ZAMRONAH P 45 ANAK KANDUNG
3 EVI KURNIWATI P 38 ANAK KANDUNG
4 HERY SETIAJI L 33 ANAK KANDUNG

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa

Almarhum DALMIYATI tempat tinggal terahir di Kp, Campedak Rt, 002 Rw, 002 Desa
Sukaresmi Kecatan Sukaresmi Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat dan telah meninggal dunia
di RS Intan Husada pada Tanggal 09 Januari 2023 dan semasa hidupnya Almarhum
DALMIYATI Menikah .
Demikian surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan keadaan sehat
Jasmani maupun Rohani, sempurna Akal dan tidak ada paksaan/Tekanan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian Hari timbul Gugatan ,Surat Ahli Waris ini maka kami para Ahli Waris
ini maka kami tidak akan melibatkan Saksi-Saksi atuapun pihak Pemerintah Desa ataupun
Kecamatan ini merupakan tanggung jawab bersama Ahli Waris.
Sukaresmi, 20 November 2023
SAKSI-SAKSI Yang Membuat Pernyataan :
Ketua RT 002/002
1. PARWIYONO (...........................................)

2. UMI ZAMRONAH (...........................................)

( DADANG LESMANA )
KETUA RW 002 3. EVI KURNIWATI (...........................................)

4. HERY SETIAJI (...........................................)

( SIROD SIROJUDDIN )

Atas permohonan ahli waris ini yang Atas permohonan ahli waris ini yang
bersangkutan surat pernyataan ini dicatat di bersangkutan surat pernyataan ini dicatat di
kantor Kecamatan Sukaresmi dan isi materi kantor Desa Sukaresmi dan isi materi surat
surat pernyataan ini sepenuhnya menjadi pernyataan ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pemohon. tanggung jawab pemohon.

Mengetahui Sukaresmi, 20 November 2023

Camat Kec Sukaresmi Kepala Desa Sukaresmi

RUKMAN AJI