SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari Almarhumah UMINAH menerangkan dengan
sebenarnya bahwa Almarhumah UMINAH telah meninggal dunia pada tanggal 11 Oktober 2010
di Dusun Blereng Desa Sumberjo kecamatan Purwoasri Kab. Kediri merupakan tempat tinggal yang
terakhir.
Semasa hidupnya Almarhumah UMINAH Menikah dengan sah sebanyak 1 (satu) kali dengan
seorang yang bernama MARDAN yang kini sudah meninggal dunia tahun 2009 dan dalam pernikahannya
telah dilahirkan 3 (tiga) orang anak, yaitu :
1. SAROTIN, dengan umur 68 Tahun yang beralamat di Desa Parelor Kecamatan Kunjang
Kabupaten Kediri.
2. KIPTIYAH, dengan umur 58 Tahun yang beralamat di Desa Sumberjo Kecamatan Purwoasri
Kabupaten Kediri.
3. ISTIANAH, dengan umur 54 Tahun yang beralamat di Desa Parelor Kecamatan Kunjang
Kabupaten Kediri.

Almarhumah UMINAH meninggalkan harta peninggalan berupa sebidang tanah yang terletak di
Desa Parelor Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri. Tanah tersebut dalam Sertifikat Hak Milik No. 776.
Gambar situasi tanggal 11 Mei 1988, No. 1217 dengan luas tanah 665m². Dengan demikian yang berhak
atas warisan tersebut diatas adalah :
1. SAROTIN 2. KIPTIYAH 3. ISTIANAH

Dengan demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata Surat
Pernyataan ini tidak benar adanya, maka kami bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak berwenang tanpa
melibatkan saksi; Pihak Desa; dan Pihak Kecamatan untuk bertanggung jawab.

Kediri, 21 Agustus 2023

SAKSI – SAKSI :
Tanda Tangan Para Ahli Waris
1. Nama : .....................................
Umur : ..................................... : Tanda Tangan
Pekerjaan : .....................................
Alamat : ..................................... 1. SAROTIN
MATERAI
2. KIPTIYAH

3. ISTIANAH
Tanda Tangan : .....................................

2. Nama : .....................................
Umur : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Alamat : .....................................

Tanda Tangan : .....................................

Mengetahui

Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :

Camat Kepala Desa Sumberjo

Kecamatan Purwoasri