SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIMAH
NIK : 3302275603620001
Tempat Tanggal Lahir : PURWOKERTO 16 MARET 1962
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : SUMAMPIR RT 5 RW 3 PURWOKERTO UTARA

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama yang tercantum dalam :

Sertifikat Hak Milik : No. 01892 Kelurahan Sumampir

NIB : 11.27.74.06.01185
Letak Tanah : Sumampir RT 1 RW 3
Luas : 242 Meter Persegi
Nama Pemegang Hak : Dipawirya Sakum Martowiredja

Adalah orang yang sama atau bukan orang lain yaitu Almarhum Bapak Kami yaitu
DIPAWIRYA meskipun terjadi perbedaan antara yang tercatat di dalam sertifikat hak
milik dengan arsip dokumen kependudukan.
Jika dikemudian hari surat keterangan ini ditemukan pelanggaran hukum, maka saya
siap mempertanggung jawabkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 1 November 2021

Mengetahui Lurah Sumampir Yang membuat pernyataan

( Saimah )