BERITA ACARA

PELAKSANAAN TRY OUT UJIAN SEKOLAH TINGKAT SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …............................ Tanggal …..................................... Bulan ….................................. tahun dua ribu dua puluh
dua.
a. Telah dilaksanakan TRY OUT UJIAN SEKOLAH dari pukul ……………………….sampai dengan pukul
……………………...……….
Kode Sekolah : ……………………………………………………………………………
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Ruanag : ……………………………………………………………………………
Jumlah Peserta seharusnya : ……………………………………………………………………………
Jumlah Peserta yang hadir : ……………………………………………………………………………
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ……………………………………………………………………………
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran ……………………………….. nomor kode
………………….
di ruang Try Out Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ……………..
eksemplar.
Telah dibuka pula Lembar Jawaban Komputer (LJK) dan Lembar Jawaban Uraian (LJU) masing-masing
Berisi ……………..lembar, Blanko Berita Acara ……….……….lembar, Daftar Hadir …….……….lembar dan Daftar
Nilai ………………lembar. Sebelum dibuka sampul dalam keadaan tertutup dengan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah
………………………………………………..…………………………………………………………………………….
………………………………………………..…………………………………………………………………………….

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II
Nama : …………………………………. Nama : ………………………………….
NIP : …………………………………. NIP : ………………………………….
Tanda Tangan : …………………………………. Tanda Tangan : ………………………………….

Keterangan : Berita Acara dibuat rangkap 3 masing-masing, 1 lembar untuk Sekolah, 2 lembar untuk Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Tasikmalaya.
 DAFTAR HADIR
PESERTA TRY OUT UJIAN SEKOLAH
PADA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Propinsi : Jawa Barat Kode Prop : 02 No Ruang : ……………………
.
Kabupaten : Tasikmalaya Kode Rayon : 26 Hari/Tanggal : ……………………
.
Sekolah : …………………… Kode Sub Rayon : …… Mata Pelajaran : ……………………
. .
Kecamatan : …………………… Kode Sekolah : ……
.
No Nomor Peserta Nama Peserta TRY OUT Paket Tanda Tangan
Urut 1 2 3 4 UJIAN SEKOLAH Soal Peserta

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

1. Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………. Orang.

2. Jumlah Peserta yang Hadir : ………………………. Orang.
3. Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ………………………. Orang.

Pengawas I Pengawas II

…………………………………………………………… ……………………………………………………………
NIP. NIP.
Keterangan : Daftar Hadir dibuat rangkap 3 masing-masing, 1 lembar untuk Sekolah, 2 lembar untuk Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Tasikmalaya.