KEPUTUSAN BERSAMA

KEPALA JORONG ............................. DAN, KEPALA JORONG .......................................

NOMOR 01 TAHUN 2023
TENTANG PENETAPAN KELOMPOK KERJASAMA ANTAR DESA (KKAD)
DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN PISEW KECAMATAN ………………. TAHUN 2023

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka kerjasama Antar Jorong dalam pelaksanaan kegiatan
PISEW Kecamatan ……………… Tahun 2023 yang melaksanakan
pembangunan infrastruktur skala kawasan, khususnya di Jorong
………………..dan Jorong……………….;
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan infrastruktur dalam kegiatan PISEW, perlu
dibentuk kelompok masyarakat sebagai pelaksana swakelola;

Mengingat : a. Bahwa berdasarkan Petunjuk Teknis Kegiatan PISEW Tahun 2023;

b. Bahwa berdasarkan peraturan Bersama Kepala Jorong………….. dan
Jorong……………….. No. 01, Tanggal ………………. Tentang Kerjasama Antar
Jorong dalam pelaksanaan Kegiatan PISEW Tahun 2023;
c. Bahwa hasil MAJ tertanggal ………………. 2023, tentang Kerjasama Antar
Jorong dalam pelaksanaan kegiatan PISEW Tahun 2023
Kecamatan……………….;
d. Bahwa mereka yang terpilih berdasarkan musyawarah untuk mufakat dalam MAJ
sebagai pengurus KKAD dianggap mampu melaksanakan amanah yang
diberikan;

MEMUTUSKAN
Menatapkan :
Pertama : Menunjuk saudara yang namanya terlampir pada keputusan ini untuk mengemban
tugas dimaksud dan mewakili Pemerintah Jorong ……………….. dan
Jorong…………….. untuk melaksanakan pembangunan infrastruktur dalam kegiatan
PISEW Kecamatan …………….. Tahun 2023:
Kedua : Menugaskan pengurus yang terpilih untuk mengikat Perjanjian Kontrak Swakelola
(PKS) dengan PPK PKP Provinsi Sumatera Barat dalam rangka melaksanakan
kegiatan PISEW yang dimaksud pada poin Pertama;

Ketiga : Keputusan bersama Kepala Jorong ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila dalam penetapan keputusan ini terdapat kekeliruan, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala Jorong ……………………. Kepala Jorong …………….

………………………….. ……………………………..

Diketahui oleh :
Camat ……………………… Wali Nagari …………………………

……………………………………… ……………………………………….

Tembusan disampaikan kepada yth. :

1. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
2. Arsip
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA JORONG
NOMOR 01 TAHUN 2023
TENTANG
PENETAPAN KELOMPOK KERJASAMA ANTAR DESA (KKAD) DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN PISEW KECAMATAN......................................... TAHUN 2023

DAFTAR PENGURUS KELOMPOK KERJASAMA ANTAR DESA (KKAD) KEGIATAN PISEW KECAMATAN....................................... TAHUN 2023

Nama Kelengkapan
Mewakili Unsur Alamat Domisili Tanggal No HP
Lengkap Jabatan Pengurus KKAD Alamat Lengkap Administrasi
No LKD Sesuai KTP Pembentuk Pengurus
Pengurus Sekretariat KKAD Pembentukan
an KKAD KKAD
KKAD KKAD (Terlampir)
1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Ketua Tim Persiapan

5 Angota Tim Persiapan

6 Ketua Tim Pelaksana

7 Anggota Tim Pelaksana

8 Ketua Tim Pengawas

9 Anggota Tim Pengawas

Diketahui oleh :
Kepala Jorong ……………….. Kepala Jorong ………………….. Wali Nagari……………………. Camat ……………………..

……………………….. ………………………………. ……………………….. …………………………