- 59 -

Format 2. : Contoh Format Surat Usulan Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-
TGAI dari P3A, GP3A dan/atau IP3A atau Dengan Nama Lain

SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI

TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................

Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS .............

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : ……………………………………………………
Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain : ……………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………

Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk rehabilitasi,
peningkatan, dan/atau pembangunan jaringan irigasi yang ada dengan data:
1. - Legalitas P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain : ……… (Badan Hukum/SK Bupati/ Notaris/ SK
Kepala Desa) *)
- Tahun Pendirian : ……………………………………………………
- Jumlah Anggota : ……………………………………………………
2. - Potensi lahan ada : ……… ha
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura) **)
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)

Sebagai bahan pertimbahan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan P3A,
GP3A, IP3A atau dengan nama lain yang akan diusulkan mendapatkan bantuan P3-TGAI.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain
.......

(………………………………..)
Nama Lengkap

Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan